心力衰竭患者的心律失常治疗aaa[1]

心力衰竭患者的心律失常治疗一、非持续性室性、室上性心律失常室早、非持续性室速、房早、短阵房速二、持续性室上性、室性心律失常心房颤动持续性室速、室上速室颤几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter)多形、成对室早87%(PVCs)非持续性室速54%(NSVT)(AJC1986,JACC1983)PVCs,NSVT的出现或增多伴死亡率↑(NEJM1986)抑制这些PVCs,NSVT可改善预后？心律失常抑制与生存率的矛盾现象•CAPS,CAST,CASTII,IMPACT等临床试验显示：–在缺血性心律失常治疗中，I类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高•上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。CASTGESICACHF-STATV-HEFTCIBIS-ⅡMERIT-HF↑↑ClassIc↓↓↓＋→±Amiodarone↓↓↓↓βB↓猝死、死亡率PVCs,NSVT心律失常抑制与死亡率的矛盾PVCs,NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传导的抑制，死亡率↑MessageandMessenger尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心衰预后对无症状、非持续性室性/室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗治疗要点1.积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱2.ACEI、βB联合应用显著降低猝死及总死亡率（与改善心室重构有关）3.βB与胺碘酮联合应用显著降低猝死率4.避免应用Ic类药物（除偶用于急诊）积极治疗1.心房颤动2.持续性快速室性、室上性心动过速心衰合并房颤使心功能进行性恶化脑栓塞年发生率16%（2%）1.尽可能复律并维持窦性不主张复律：不易维持药物心肌抑制主张复律：心衰改善↓↓脑栓塞不必终身抗凝生活质量↑胺碘酮（心肌抑制少）AF-HeFTStudy心力衰竭伴房颤RhythmvsRate2005年结束2.如不宜转复、或难以维持窦性，必需持续抗凝治疗华法令INR2-3抗血小板？药物控制心室率洋地黄类为主CCB不宜用βB不同用法Clonidine?房室结消融+VVIR起搏，尤适用于心衰心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常1.药物治疗Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类Ⅳ类？2.非药物治疗ICDCRT+ICDⅠ类Ⅰa,Ⅰb,Ⅰc钠通道阻滞剂1.显著↓心律失常猝死、死亡率↑↑2.钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换)3.钠通道阻滞，O相上升速率↓，传导↓折返室内阻滞4.致心律失常作用(尤心衰)5.除少数急诊外，不宜用Ⅲ，BⅡ类bB1.并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率↓↓2.单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、Ⅰc,CAST）3.使用心衰耐受剂量4.同时对心衰治疗有益I，AⅡa、c（联合治疗）CAST亚组分析•CAST总入选病例：3549例Icvsplacebo•亚组分析：1735例–AMI后室性心律失常，EF40％，长期治疗–Icvsplacebo–BB组（516例）vs无BB组（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680SurvivaltoCauseDeath1009080706050PercentSurvival00.511.522.5YEARSNSurvivalPlacebo,BB275(100)203(97)141(94)70(90)29(88)19(88)Placebo,NoBB582(100)434(96)285(92)147(90)81(84)51(79)AntiA,BB241(100)186(96)121(94)59(89)27(85)13(85)AntiA,NoBB627(100)436(93)283(86)163(81)84(77)49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival00.511.522.5YEARSNSurvivalPlacebo,BB275(100)203(99)141(98)70(96)29(96)19(96)Placebo,NoBB582(100)434(97)285(95)147(93)81(88)51(86)AntiA,BB241(100)186(98)121(96)59(92)27(88)13(88)AntiA,NoBB627(100)436(95)283(91)163(89)84(86)49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-680III类延长动作电位时间药物钾通道阻滞Amiodarone,Dofetilide,Ibutilide,Azimilide,Sotalol等胺碘酮•钠通道阻滞（弱）•钙通道阻滞（弱）•a受体阻滞•b受体阻滞QT延长窦律↓AVN传导↓血管扩张GESICA随机，多中心516例心衰NYHAⅡ-Ⅳ心脏增大EF≤0.35胺碘酮vs对照组死亡率33.5%41.4%↓28%p=0.024心衰死亡或住院45.8%58.2%↓31%p=0.0024不良反应发生率6.1%停药率4.6%结论：胺碘酮降低心衰死亡率及病残率，安全、有效Ⅲ类胺碘酮等钾通道阻滞剂1.有效控制心律失常降低心律失常死亡不增加猝死及总死亡率2.最低负性肌力作用——钙离子内流时程增加3.最低的致心律失常作用↓复极离散度↓早期后除极（Ca++)4.周围阻力↓，后负荷↓5.b受体阻滞对心衰的有利作用6.不产生室内传导阻滞胺碘酮在心衰心律失常治疗中的优势作用VT，SVT（I，A）常规或预防应用（Ⅲ，A）EAD图Beforedeciding“howtotreat”,alwaysfirstdetermine“whomtotreat”M.ZimmermannJofCardiovascularPharmacology