脊柱结核的护理

脊柱结核的护理脊柱科宋雅媚1结核简介2脊柱结核概论3病理病因目录CONTENTS4病灶形成和发展910118765解剖位置分型临床表现及症状体征影像学及实验室检查治疗护理治愈标准12出院指导结核简介结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肉芽肿。呼吸道传播是最常见和最重要的途径。基本病理变化炎性渗出、增生、干酪样坏死结核的主要症状1.呼吸系统症状：咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困难。2.全身症状：发热，多为长期午后潮热；乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。脊柱结核概论西医谓之为：骨、关节结核：结核病菌侵入骨或关节内并在其中繁殖，出现一系列的病理改变。中医谓之为：骨痨：由于结核杆菌侵入骨或关节而引起的化脓性病变，其病发于骨，消耗气血津液，导致形体虚赢，缠绵难愈故其名为骨痨。成脓破溃后，脓液中伴败絮状痰样物，可流窜他处形成寒性脓肿，又名流痰。骨痨发于脊柱称之为脊柱痨、龟背痰。胸椎结核为龟背痰，腰椎结核为肾俞虚痰，骶尾椎结核为尾闾发。病灶形成和发展1.脊柱结核是一种继发性病变,约90%继发于肺结核.少数继发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结结核。2.绝大多数是通过血液传播的.3.全身抵抗力降低时-发病.4.好发于儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.可以发生在原发灶活动期，也可以在原发灶静止多年后发病。5.好发于脊柱,占1/2,其次是膝、髋、肘关节。6.发病部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎；90%脊椎结核病灶只有一处，10%两处或两处以上，每处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶为跳跃性病变，但3处以上很少。7.高危易感：曾经感染者，糖尿病、慢性肾衰、营养不良、嗜酒、使用免疫抑制剂、AIDS等。病灶形成和发展这些关节的共同特点：是负重大、活动多、周围肌肉少、易于受到劳损、外伤。脊柱结核解剖位置椎体结核约占99%。脊柱其余部位结核仅1%。椎体多发与椎体解剖因素有关：1.椎体的负重大容易劳损2.椎体以松质骨为主3.椎体上很少有肌肉附着4.椎体滋养动脉多为终末动脉。单纯椎弓结核极少见原因：1.椎弓不是主要负重部分2.松质骨比例少3.周围有丰富肌肉围绕4.椎弓小动脉吻合支丰富侧支循环好。2020/2/29脊柱正常解剖及血供脊柱正常解剖及血供脊柱结核病因（西医学说）抵抗力低下曾被结核分枝杆菌侵入局部因素慢性劳损全身因素肺部病灶外部因素生活贫困AIDS增加年龄因素发达国家老年人发展国家青少年脊柱结核病因（中医学说）中医认为本病是先天肝肾不足，后天失养，肾虚督空，风寒湿痰诸邪乘虚而入，流注入脊背而发病。脊柱结核西医分型边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙变窄。边缘型、中心型、韧带下型、附件型四种类型，边缘型多见。椎体结核的病灶部位与椎体的微循环系统有关。成人供应椎体的血液由前方的肋间动脉及腰动脉分支成为主要的供血系统，故椎体的病灶主要位于椎体的前部上缘和下缘，称为边缘型。脊柱结核西医分型中心型椎体结核：多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎。病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。边缘型、中心型、韧带下型、附件型四种类型，边缘型多见。儿童椎体内部的血液供应主要来自椎后动脉，从椎体的后部入内，因此，小儿患者的结核病灶主要分布在椎体的中心，即中心型脊柱结核西医分型韧带下型:也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎,椎体前缘骨质破坏，椎间盘完整。边缘型、中心型、韧带下型、附件型四种类型，边缘型多见。前纵韧带下有大量的脓液时，对邻近的椎体直接的侵袭，造成连续的椎体前缘凹型的骨质侵蚀，称为韧带下型。脊柱结核西医分型附件型：少见，以血行感染为主，主要侵及棘突、横突、小关节及椎弓。表现为溶骨性破坏。边缘型、中心型、韧带下型、附件型四种类型，边缘型多见。脊柱结核中医分型•肾虚寒痰型：全身无明显症状反应，体表无红热，不肿胀，仅感病变局部有隐隐酸痛，畏寒怯冷，神倦乏力，舌淡，苔白，脉细滑。•阴虚内热型：全身症状消瘦，神倦、潮热，盗汗，局部皮肤黯红，肿胀明显或伴有脓肿，食欲减退，舌红，苔少，脉细数。•肝肾亏损型：全身症状明显消瘦，面色萎黄或苍白，少气懒言，心悸自汗，头昏纳差，局部有瘘道形成久溃不敛，舌淡红，脉细弱。脊柱结核临床表现及症状体征1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。早期可无明显全身症状仅局部轻微症状或无自觉症状；有部分患者有结核中毒症状。小儿有夜啼、不爱活动等。脊柱结核全身症状：低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、贫血等。脊柱结核临床表现及症状体征2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重，夜间多能很好睡眠；病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛。脊柱结核临床表现及症状体征3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。脊柱结核临床表现及症状体征4、脊柱畸形。5、运动受限：“腰背僵”－最早阳性体征之一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。6、冷脓肿形成。冷脓肿（寒性脓肿）：脓液、结核性肉芽组织、死骨、干酪样坏死组织。缺乏局部红、热等急性炎症反应。7、瘫痪，程度不一。脊柱结核临床表现及症状体征脊柱结核脓肿流注冷脓肿可沿前纵韧带或骨膜下间隙蔓延，形成椎旁脓肿。也可沿组织间隙蔓延，流窜至远方颈椎结核常形成咽后脓肿胸椎结核脓肿常局限于椎旁腰椎结核脓肿常沿筋膜间隙流注，形成腰大肌脓肿或腹股沟部、胴窝部脓肿。脓肿还可穿破皮肤形成窦道，还可向肺、胸腔、食道、肠道、膀胱等空腔脏器穿破形成瘘管，均可继发混合感染。一般需摄正侧位片，必要时断层摄片主要表现：1、生理弧度改变（成角畸形）；2、椎体形状改变甚至空洞、死骨形成；3、椎间隙变窄或消失（椎体结合的X线特征之一），但成人椎体中心型也可长期保持椎间隙正常；影像学检查X线表现4.椎体破坏、压缩、楔变－中央型5.椎间隙变窄－边缘型6.椎旁脓肿－可见椎旁软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称。影像学检查X线表现1.椎骨骨质破坏：骨破坏的形式：（1）斑点或片状的破坏；（2）洞穴状的破坏；（3）洞穴状的破坏内有一至两粒沙粒状的高密度影；（4）前纵韧带下破坏；破坏区周边可有或无硬化；化疗有效表现为骨破坏区的密度增高。2.椎间隙变窄或消失：结核有早期侵犯椎间盘的特性。3.冷脓肿形成：椎旁，有沿重力方向流注及向周围组织间隙渗透侵袭的特性。脓肿壁斑点或半弧状钙化及脓腔内有斑点、斑块状的钙化也有重要的提示作用；增强后脓肿壁强化，内壁不光滑及纤维分隔形成多个的脓腔4椎体前部压缩性骨折，后突；椎管狭窄。影像学检查CT表现边缘硬化型破坏中心型结核：洞穴状破坏1早期椎体结核：椎骨骨炎，骨髓的水肿，长T1T2改变；出现骨内的小脓肿，椎骨骨板的破坏及侵蚀；前后纵韧带下的脓肿，跨越椎间隙。2椎骨破坏：椎体破坏区呈长T1长T2混杂信号，受累椎体可出现强化；脓肿区T1WI为略高信号，T2WI为高信号，增强扫描有边缘性的强化。椎体的破坏先累及椎体的相对关节面（终板），呈洞穴性破坏并互相融合，随后椎体塌陷压缩，脊柱向后成角畸形（不形成侧突畸形）是其与其他脊柱病变的不同点，造成椎管的狭窄。影像学检查MRI表现3椎间盘改变：受累椎间盘表现为(1)T1WI呈低信号或略高信号，髓核先破坏受累；T2WI呈不均匀混杂高信号，(2)早期即可椎间隙变窄；(3)增强后受累椎间盘有异常的强化。4椎旁软组织影：包括肉芽肿和脓肿。脓肿常见：T1WI呈低或等信号，T2WI可见多房或单房的高信号脓腔，有厚薄不等的包膜，内有纤维分隔粘连；脓肿周边环状强化。在颈椎为咽后壁脓肿，胸椎为椎旁的脓肿；腰椎称为腰大肌脓肿；骶前脓肿椎旁肉芽肿为沿椎周均匀分布，弧度小，有相对均匀的强化(脓腔无强化)影像学检查MRI表现脊柱结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核ESR、CRP、穿刺液培养结核菌素实验（PPD）：机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性反应，不作为判断标准。5cm，=5cm，=20cm对儿童、青少年的结核病诊断有参考意义，成年人强阳性有活动性结核ESR无特异性，不能用于诊断，但观察疾病的发展变化有重要意义单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌，或结核菌培养实验室检查治疗-非手术疗法全身支持休息、加强营养抗结核药异烟肼、利福平、乙胺丁醇链霉素、吡嗪酰胺原则早期、联合、适量、全程规律不良反应？注意事项？局部制动卧床休息、加强四肢功能锻炼全身支持治疗▲结核多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症。全身状况好坏与疾病恢复关系密切。▲1、休息：使机体代谢降低、消耗减少，体温下降，体重增加。▲2、补充营养：予高热量、高蛋白饮食，营养较差的可补给鱼肝油、维生素B、C等；贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等，必要时输血；肝功能不好的需要保肝治疗。局部制动▲局部制动可以使结核病灶部位得到充分休息，减轻疼痛，为病变部位的组织修复、愈合创造稳定的环境。同时预防病理性骨折的发生。中医治疗▲早期：肾虚寒痰型▲病变活动期绝对卧床休息。▲中医治则：养肝肾，补血气，温经通络，散寒化瘀。•中期：阴虚内热型•治则：托毒与扶正相结合，补益气血，化瘀消肿。•晚期：肝肾亏损型•治则：托毒与扶正相结合，补益气血，化瘀消肿。治疗-手术疗法单纯病灶清除病灶清除+植骨融合病灶清除+植骨融合+内固定心理护理加强营养预防病理性骨折服药护理护理-术前护理绝对卧床休息护理-术前护理防跌倒坠床压疮拔管疼痛指导大小便翻身刷牙上下床肺功能踝泵直腿抬高护理-术前护理禁饮禁食月经假牙备皮更衣肠道准备《素问.举痛论》说：“思则气结，悲则气消，恐则气下，怒则气上，惊则气乱。”说明情志的剧烈变化导致气机紊乱。特别是中老年、妇女和未成年的手术病人，心理承受能力弱，由于不良的情志变化，在手术过程中会出现血压不稳，呼吸、心率急促，心律不齐，出血量多等不良反应，甚至出现病理性心理活动，因此对术前病人的心理护理可应用以下方法：1说理开导法护理人员要取得病人的信赖，对病人要有同情心和责任感，掌握病人的病情，评估病人的心理状况，列出病人的情志变化，然后进行有的放矢，动之以情，晓之以理的说理开导，使病人认识到喜怒不节，是“生乃不固”的重要因素之一，而“何其喜怒。喜怒有度”是养生长寿的根本，从而开导和引导病人自觉地戒除不良情绪，调和情志，改善病人的精神状况。2释疑解惑法人患病以后容易产生各种各样的疑虑和不解心理。应耐心听取病人的意见和要求，向其讲解医学知识，使其了解所患疾病的原因、发展及转归，想家属详细交代病情，阐明手术的重要性及必要性，使病人及家属对疾病有正确的认识，进行自我调节、解除顾虑。3以情胜情法以情胜情是以五行相克为理论依据，是医护人员有意识地激起病人一种暂时的情志，以抑制、战胜另一种偏激的情志，消除不良情志，以保持良好的精神状态的一种情志护理方法，古代中医提出“怒，以优胜之；喜，以恐胜之，以怒解之；忧，以喜胜之，以思解之；思，以怒胜之，以喜解之；恐，以思胜之，以忧解之；惊，以忧胜之，以恐解之，悲，以恐胜之，以怒解之”对于悲伤的患者，我们也可以给其适当讲个笑话，报告些好消息，以调节病人的情绪。结核病是一种慢性消耗性疾病，鼓励患者多食鱼、蛋、肉、奶、豆制品、新鲜蔬菜及水果等高蛋白、高维生素、、高热量、易消化的食物，以改善全身营养状况，提高机体抵抗力。由于长期卧床，一般食欲均减退，应注意饮食的多样化及其色、香、味等，以促进消化液的分泌，增强食欲，尽量给病人可口饮食。可少食多餐，鼓励病人多进食。贫血病人应补充铁剂或输入新鲜血，将血红蛋白升至100g/L以上，提高机体抵抗力和修复愈合能力。卧床休息，术前2-3周卧硬板床，颈椎结核病人可带颈托固定，肩部垫软垫抬高，保持颈部后伸，头低位，此体位可以控制疾病发展，减轻疼痛，而且也可减少截瘫的发生