髂腹股沟髂腹下神经阻滞在小儿日间手术中的应用

妇儿中心佘应军广州市妇女儿童医疗中心麻醉科髂腹股沟/髂腹下神经阻滞在小儿日间手术中的应用妇儿中心前言日间手术术后留院时间延长的主要预示指标与手术操作（如失血）、疼痛、术后不良反应（恶心及呕吐）等有关。麻醉是影响患儿日间手术后结局的主要因素之一。妇儿中心前言婴幼儿对区域麻醉的耐受性特别好，在儿科麻醉所占的比例不断增加小儿区域麻醉优缺点：1.硬膜外并发症多，创伤大2.骶管阻滞在＞3岁儿童效果不好，平面不够3.髂腹股沟/髂腹下神经阻滞可在各年龄段儿童实施，且简单，安全，创伤小。妇儿中心资料与方法2011年11月至2012年4月拟于本院择期行腹沟股斜疝、鞘膜积液手术等日间手术的60例患儿为研究对象。纳入标准：ASA为Ⅰ级，年龄为3～7岁，体重为（10～26）㎏。术前无上呼吸道感染症状。排除标准：心血管及肝、肾疾病，局部麻醉药物变态反应病史及凝血功能异常妇儿中心资料与方法随机双盲分三组：Le组（0.25%左旋布比卡因，n=20）Li组（2%利多卡因组，n=20）对照组（静脉组n=20）所有3组患儿基础麻醉（静脉注射）：盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg丙泊酚2mg/kg氯胺酮2mg/kg基础麻醉后，三组麻醉方法：Le组：0.25%左旋布比卡因神经阻滞，0.5ml/kgLi组:2%利多卡因神经阻滞，0.5ml/kg对照组:丙泊酚2mg/kg+氯胺酮1mg/kg(消毒时)妇儿中心资料与方法镇痛不全，补救措施：若3组中有患儿出现术中麻醉效果不佳，则再次静脉注射氯胺酮1mg/kg。若术中出现呼吸抑制，则紧扣面罩手控给氧呼吸。呼吸抑制或咳嗽等呼吸道并发症严重患儿，则给予气管内插管机械通气，并将该患儿剔除。妇儿中心资料与方法记录3组每例患儿镇痛不足再次静脉注射氯胺酮次数和剂量；记录患儿诱导前（T0）、诱导后（T1）、切皮时（T2）、牵拉疝囊时（T3）、缝皮时（（T4）的心率，呼吸频率，氧饱和度，平均动脉压；记录3组患儿的手术时间和苏醒时间；术后采用FLACC疼痛行为评分量表进行疼痛评分记录3组尿潴留，瘙痒，恶心、呕吐等术中及术后不良反应的发生率。妇儿中心结果3组患儿年龄、体重、性别、疾病种类及手术时间等一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）妇儿中心结果Li组和Le组T2，T3时MAP，HR，RR与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）对照组患儿在T2，T3时点MAP，HR，RR与T0时点组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）妇儿中心结果对照组患儿术中再次静脉注射氯胺酮剂量和次数明显多于Li组和Le组，对照组复苏时间也明显延长，差异有统计学意义（P＜0.05）Le组再次静脉注射氯胺酮次数和剂量明显少于Li组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）妇儿中心Li组和Le组术后表现良好镇痛效果，疼痛FLACC评分明显低于对照组（P＜0.05）Le组在术后6h疼痛FLACC评分低于Li组（P＜0.05）Li组和Le组术后恶心、呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）尿潴留及瘙痒发生率3组比较，则差异均无统计学意义（P＞0.05）妇儿中心讨论一.相关解剖基础：髂腹股沟/髂腹下神经由下胸段及腰丛上段发出，自髂前上棘内侧约2.5cm经过，走行在腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌筋膜之间。髂腹下神经支配腹股沟韧带上方的区域，髂腹股沟神经和髂腹下神经相伴行，走行在腹内斜肌表面，直到与精索伴行，并最终经腹股沟管浅环穿出。临床操作以髂前上棘作为体表标记，在髂前上棘靠中间约1cm处垂直入皮肤，慢慢刺入穿过肌层，碰到髂骨后，针尖稍回退，回抽无血后注入局麻药。此法易于定位，操作简单。在超声指导下，髂腹股沟/髂腹下神经阻滞成功率高，可减少局麻药物剂量。妇儿中心讨论二.基础麻醉方式本研究采用保留自主呼吸的氯胺酮-异丙酚静脉麻醉，经典小儿麻醉方式但其麻醉深度不易掌控，过深易致上呼吸道梗阻或呼吸抑制，过浅则可致患儿体动影响手术进展，严重者可引发支气管痉挛、喉痉挛等并发症。七氟烷气体开放吸入，也许更适合，但易“麻醉”相关医护人员妇儿中心讨论Li组和Le组较对照组镇痛效果满意，再次静脉注射氯胺酮次数与剂量少，对照组因术中静脉注射大剂量氯胺酮使患儿术后复苏时间明显延长，术后呕吐发生率增加，且大剂量氯胺酮使对照组患儿呼吸明显加快，呼吸受抑制，表现为浅快呼吸，需面罩紧扣手控辅助呼吸。而Li组和Le组因术中良好的麻醉镇痛作用，维持更平稳的血流动力学及呼吸等生命体征，均较对照组具有优势。妇儿中心讨论本研究还发现：0.25%左布比卡因髂腹股沟/髂腹下神经阻滞较2%利多卡因能提供更好的术中麻醉镇痛作用及更长时间的术后镇痛作用局麻药的效果取决于注射部位、沿神经鞘的扩散情况，还取决于是否与细胞膜上的蛋白和类脂等结合部位牢固结合及是否容易渗透神经纤维。利多卡因血管外给药吸收迅速，血药浓度上升快，因而较左布比卡因在神经阻滞部位滞留少；且左旋体局麻药物有更牢固的蛋白结合力，故左布比卡因局麻药效果好。妇儿中心小结：髂腹股沟/髂腹下神经阻滞麻醉方式可提供良好的术中麻醉效果及术后镇痛作用，且术后并发症少，恢复快，合适小儿日间手术。采用0.25%比卡因进行髂腹股沟/髂腹下神经阻滞的局麻药效果好。妇儿中心