脑血管介入流程管理

脑血管介入流程管理常规介入患者的选择术前准备导管室准备介入流程急诊取栓流程患者的选择DSA适应症(1)怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因；(2)怀疑脑静脉病变；(3)脑内或蛛网膜下腔出血病因检查；(4)头面部富血性肿瘤术前检查；(5)了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定型；(6)实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系；(7)急性脑血管病需动脉溶栓或其他血管内处理的患者；(8)头面部及颅内血管性疾病的治疗后复查。患者的选择DSA禁忌证：(1)碘过敏或造影剂过敏；(2)金属和造影器材过敏；(3)有严重出血倾向或出血性疾病，血小板计数≤50×103／L；(4)严重心、肝、肾功能不全，血肌酐250ixmoL,'L；(5)全身感染未控制或穿刺点局部感染；(6)并发脑疝或其他危及生命的情况患者的选择介入治疗禁忌证1、若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。2、活动性出血或已知有出血倾向者。3、CT显示早期明确的前循环大面积脑梗死(超过大脑半球1/3)。4、血小板计数低于100×109/L。5、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。6、近2周内进行过大型外科手术。7、近3周内有胃肠或泌尿系统出血。8、血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L。9、药物无法控制的严重高血压。10、预期生存期小于90天11、妊娠常规术前准备患者的准备（护士工作）术前禁食4小时（不强调）术前镇静处理：苯巴比妥钠100-200mg肌注术前抗过敏：有过敏体质患者地塞米松5mg静脉推注或苯海拉明肌注术前备皮治疗的患者建议导尿术前排空二便静脉留置针（左上肢）标志足背动脉宣教手术肢体伸直制动24小时常规术前准备医师的准备把握适应证和禁忌症核对血液分析、肝肾功能、凝血功能情况等检查股动脉及足背动脉搏动情况手术申请单（注意科室导管室）介入使用费（检查申请单）常规术前准备物品准备肝素钠1支利多卡因1支造影剂150ml以上软袋氯化钠1000ml（造影）2000ml（治疗）少用的药品如尼莫地平注射液、尿激酶等导管室工作常规造影的物品3个10ml针筒1个5ml针筒1个Y阀两个三通开关连接管输液器两个弯盘1个造影剂盆1个肝素盐水盆（2000单位/500ml）纱布若干穿刺针刀片J导丝动脉鞘导管：猪尾巴管造影管西蒙管指引导管导丝：0.035泥鳅导丝、0.018交换导丝0.014微导丝导管室工作导管室药品准备肾上腺素（0.1-0.5mg）地塞米松苯海拉明（20mg）阿托品多巴胺硝普钠尼卡地平注射液（0.6-1.8mg/60kg，10ml/2mg）尼莫地平尿激酶鱼精蛋白（1%，5ml/50mg）介入流程常规造影流程准备好股动脉穿刺物品、Y阀、高压枪等局麻下在右侧股动脉置鞘，置鞘成功后2000单位肝素在导丝引导下送入猪尾巴管、椎动脉造影管，并依次摄片留影内衬导丝下将猪尾巴管撤出常规造影流程造影血管，常规依次顺序如下：右侧颈总动脉右侧锁骨下动脉左侧颈总动脉左侧锁骨下动脉5ml/s，8ml200压力限制特殊情况顺序可变如有特殊情况可超选血管颈内动脉4ml/s，6ml150压力限制椎动脉动脉3ml/s，5ml100压力限制常规造影流程造影位相选择（常规）颈内动脉系统：侧位（48）头颈正位（31）颅内椎动脉系统：正位（48）头颈左斜或右斜位（31）颅内椎动脉系统颅内大像可以只做一侧特殊异常：旋转成像（动脉瘤）颈外动脉成像（烟雾病）常规造影流程造影位相选择（常规）颈内动脉系统：侧位（48）头颈正位（31）颅内椎动脉系统：正位（48）头颈左斜或右斜位（31）颅内椎动脉系统颅内大像可以只做一侧特殊异常：旋转成像（动脉瘤）颈外动脉成像（烟雾病）颈动脉支架过程选择8F指引导管，置于颈总动脉末端（可采用同轴、交换导丝技术）合适5-6mm保护伞置于C1段远端较平直段释放重度狭窄保护伞导丝不能通过，可以用小球囊2-3mm预扩保护伞通过并释放后，如狭窄较重，可用5-6mm球囊预扩（注意血压心率，备好阿托品和多巴胺）合适的7-9*30-40mm自膨支架定位准确后释放回收保护伞、回撤导管导丝椎动脉支架选择6F指引导管，置于锁骨下动脉的椎动脉开口近端重度狭窄保护支架不能通过，可以用小球囊2-3mm预扩合适的3.5-4.5*13-18mm球扩支架定位准确后释放回撤导管导丝：拔鞘建议每2000单位/h拔鞘如置鞘后给予6000单位，在置鞘3小时后拔鞘，酌情延长1-2小时可能也是可以的。（根据心内科意见为6小时）拔鞘后盐袋1.5kg局部压迫6小时，6小时后翻身20分钟观察穿刺点纱布情况3-6小时12-24小时内手术侧肢体伸直制动12-24小时后到1周避免深蹲动作、重体力活动等；次日换药拔鞘后48小时穿刺口无异常可洗澡擦身；拔鞘时注意心律等情况（特别为颈动脉支架患者）肝素的使用所有肝素盐水2000单位/500ml置动脉鞘后给予2000单位（半肝素化）造影过程每一小时补充肝素2000单位，如需治疗，在放置指引导管前给予4000单位。（支架前常规双联抗血小板3-5天，建议4天以上）抗血小板药物使用支架前常规双联抗血小板3-5天，建议4天以上支架后双联抗血小板药物1-3月3月后拜阿司匹林长期使用可根据血栓弹力图等检查选择使用一种抗血小板药物术后监护常规心电监护Bp、P、足背动脉搏动等q2h*6h观察腹股沟渗血情况支架治疗后心电监护Bp、p等q0.5h*6h，之后q1-3h*24小时特殊情况下3-5min监测血压一般情况下术后血压控制收缩压110-130mmHg颈动脉支架术后血压控制在比基础血压低20-30mmHg椎动脉支架术后血压控制相对宽松急诊取栓患者的选择尽管获益尚不确定，谨慎选择的急性缺血性卒中患者接受stentretriever血管内治疗可能是合理的，需符合下述条件：在发病6小时内起始治疗，大脑中动脉M2或M3段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞（IIb；C，美国指南）急诊取栓患者的选择1、符合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA，即使是正在考虑血管内治疗（I；A）。（同2013版指南）2.、满足下列条件的患者应接受stentretriever血管内治疗（I；A）。（新推荐）（a）卒中前mRS评分为0分或1分；（b）急性缺血性卒中，发病4.5小时内根据专业指南接受了rtPA溶栓；（c）梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的；（d）年龄≥18岁；（e）NIHSS评分≥6分；（f）ASPECTS评分≥6分；（g）能够在6小时内开始治疗（腹股沟穿刺）。急诊取栓患者的选择中国指南动脉溶栓：(1)动脉溶栓越早，效果越好，应尽早实施治疗(I级推荐，B级证据)；(2)动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病6h内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中(I级推荐，B级证据)；(3)发病24h内、后循环大血管闭塞的重症脑卒中患者，经过严格评估可行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C级证据)；(4)静脉-动脉序贯溶栓治疗是一种可供选择的方法(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)动脉溶栓要求在有条件的医院进行(I级推荐，C级证据)。急诊取栓患者的选择中国指南机械取栓、碎栓：(1)对于发病6h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性脑卒中患者，可采用血管内介入治疗联合静脉溶栓(I级推荐，B级证据)；(2)对于静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞脑卒中患者，可采取血管内介入治疗，包括补救性动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B级证据)；(3)有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者，可选择血管内介入治疗或动脉溶栓(Ⅱ级推荐，C级证据)；(4)在严格筛选的基础上，可单独使用取栓器或与药物溶栓联用以实现闭塞血管再通(Ⅱ级推荐，B级证据)；(5)支架样取栓器明显优于Merci取栓器(I级推荐，A级证据)。急诊取栓流程过程签手术同意书电话联系导管室抽血化验：血液分析、急诊生化、凝血四项、输血前检查；生命征：SPO2，Bp（双侧），p备皮导尿符合静脉溶栓条件，予以静脉溶栓发病3小时内NHSS评分大于9分，发病6小时内NHSS评分7分，可不进行CTA评估血管，直接进行血管内治疗（有凝视、偏瘫重的患者，或有意识障碍的后循环系统梗死的患者）急诊取栓流程过程签手术同意书电话联系导管室抽血化验：血液分析、急诊生化、凝血四项、输血前检查；生命征：SPO2，Bp（双侧），p备皮导尿符合静脉溶栓条件，予以静脉溶栓发病3小时内NHSS评分大于9分，发病6小时内NHSS评分7分，可不进行CTA评估血管，直接进行血管内治疗（有凝视、偏瘫重的患者，或有意识障碍的后循环系统梗死的患者）急诊取栓物品准备（与常规造影治疗不同）3个10ml针筒1个5ml针筒1个50ml针筒2个Y阀3个三通开关两路加压泵输液取栓支架4-6*20-30mm微导管、微导丝0.014急诊取栓麻醉烦躁或生命征不稳定，在麻醉科会诊下处理常规造影，可首先针对病变血管显影，取栓结束时进行全脑血管造影评估动脉鞘、指引导管选择：颈总动脉狭窄导致狭窄8F椎基底动脉系统、大脑中动脉6F急诊取栓指引导管放置位置大脑中动脉C1段远端基底动脉V2段远端常规造影，可首先针对病变血管显影，取栓结束时进行全脑血管造影评估动脉鞘、指引导管选择：颈总动脉狭窄导致狭窄8F椎基底动脉系统、大脑中动脉6F急诊取栓指引导管放置位置大脑中动脉C1段远端基底动脉V2段远端常规造影，可首先针对病变血管显影，取栓结束时进行全脑血管造影评估动脉鞘、指引导管选择：颈总动脉狭窄导致狭窄8F椎基底动脉系统、大脑中动脉6F急诊取栓内衬微导丝的取栓导管多次尝试通过闭塞部位微导管放置闭塞远端、回撤微导丝、见回血后推入造影证实是否真腔、远端血管是否通畅选择合适取栓支架，建议6*30mm取栓支架支架定位准确后，释放，观察血管通畅情况，如通畅，维持3分钟50ml针筒在指引导管对应Y阀缓慢回抽30-50ml血液在回抽过程中将取栓微导管和取栓支架一同回撤小于5次取栓急诊取栓肝素使用非静脉溶栓，按常规在置动脉鞘前予2000单位静脉溶栓后置动脉鞘不需给予2000单位肝素不论是否静脉溶栓，在使用指引导管前给予4000单位