脑血管疾病影像学诊断

医学影像脑血管疾病影像学诊断医学影像主要内容•病因学•影像技术学•影像学表现•现代影像学新进展医学影像一、脑血管疾病病因学•先天性血管血管病变：动脉瘤、血管畸形等•血栓栓塞：脑外栓子脱落•动脉硬化性—闭塞：微小动脉瘤与血管壁血栓形成•创伤性病变：脑挫伤及脑内外血管破裂医学影像•免疫性病变：阻塞性血管内膜炎、结节性动脉炎、巨细胞动脉炎、Takayasu氏动脉炎、红斑样动脉炎等•感染性病变：罕见，如TB，梅毒等•代谢性病变：糖尿病、心肾功能不全等代谢性疾病•药物性病变：如肝素可致出血一、脑血管疾病病因学医学影像二、影像学技术•CT：CTA，三维重建技术、灌注CT•MRI：MRA•脑血管造影（DSA）：血管本身病变•Doppler超声：测定椎动脉的血液流动参数、判断颈内动脉的循环状况等•介入放射学：动脉内溶栓术（或化疗药物灌注术、狭窄血管内支架置放术、动脉瘤结扎术、血管畸形栓塞术、动静脉瘘封闭术等医学影像•直接征象：脑血管改变：血管破裂、栓塞，血管瘤，AVM等。•间接征象：脑出血，脑梗死。三、影像学表现医学影像•外伤性•非外伤性影像学表现：•脑内血肿•硬膜外/下血肿•蛛网膜下腔出血脑出血医学影像病理：•在高血压病和脑动脉硬化的基础上血压骤升引起脑小动脉破裂所致•好发部位为壳、丘脑、桥脑和小脑等。系豆纹动脉的外侧支—大脑出血动脉和丘脑膝状体动脉易于破裂•分急性期、吸收期、囊腔形成期（一）高血压性脑出血Hypertensiveintracerebralhemorrhage医学影像CT表现1、急性期•高密度血肿：呈肾形、圆形、椭圆形与不规则形状，CT值60-80Hu，边缘清楚，密度均匀•血肿周围水肿，出血后2周达高峰。•占位表现明显•可破入脑室、脑池、蛛网膜下腔中医学影像2、吸收期•发病3-7天后，血肿边缘模糊（血红蛋白破坏，纤维蛋白溶解），密度降低，同时血肿向中心缩小•1个月后血肿呈等密度或低密度，2个月后血肿完全吸收呈脑脊液密度，即囊腔形成期，并出现负占位效应•增强后，血肿周围环状强化，多数发生在出血后2周—2月。强化原因为血肿周围出现富含毛细血管的肉芽组织增生医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像•脑挫伤（cerebralcontusion):包括脑质散在小出血灶、静脉瘀血、脑水肿和脑肿胀。•脑裂伤（lacerationofbrain）:指脑、软脑膜和血管的断裂，常出现脑内大小不等的血肿，亦可伴发蛛网膜下腔出血。•脑挫裂伤：上述二者同时发生。（二）外伤性脑出血病理：医学影像医学影像医学影像（三）硬膜外血肿(epiduralhemantoma)•病理：头外伤，常伴有颅骨骨折，致脑膜血管破裂，并以脑膜中动脉、前动脉、中静脉出血较常见。血液积聚于硬膜外与颅骨内板之间，多较局限，呈凸透镜形。•CT表现：•急性期：•吸收期：医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像（四）硬膜下血肿(subduralhematoma)•见于外伤和中风•Acutesubduralhematoma:伤后三天内，出血多来自静脉窦或窦旁桥静脉的破裂，血肿居硬膜和蛛网膜之间，呈新月形或半月形，多数并发脑挫裂伤•Subacutesubduralhematoma:伤后4天—3周内的血肿•Chronicsubduralhematoma:伤后3周以后出现，血肿周围形成纤维包膜，血肿液化医学影像医学影像医学影像亚急性硬膜下血肿医学影像慢性硬膜下血肿医学影像医学影像硬膜下血肿钙化医学影像（五）蛛网膜下腔出血•病因：•外伤性：•非外伤性：高血压、动脉瘤、血管畸形等•CT表现：脑室、脑池、脑沟增宽，密度增高医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像二、脑梗塞（Cerebralinfarction）•脑梗塞是急性脑血管闭塞引起脑缺血所造成的脑组织坏死•病因：（1）脑血栓形成，（2）脑外血栓、气体、脂肪栓子，（3）低血压或疑血状态•低血压时，由于末梢血供障碍而发生边缘带（borderzone)梗塞•检查依靠CT、MRI和DSA医学影像病理•4-6小时：缺血区开始脑水肿•12小时：细胞坏死，但与正常脑质难区分•2-5天：水肿达到高峰，侧枝循环开始建立•1-2周：水肿逐渐减轻，但发生坏死、液化，并出现巨噬细胞浸润，周围胶质细胞增生和肉芽组织形成，坏死组织逐渐被吞噬、移除•1-2月：囊腔形成医学影像类型•缺血性脑梗塞（ischemicinfarction)：•出血性脑梗塞（hemorrhagicinfarction):梗塞区内的出血•腔隙性脑梗塞（lacunarinfarction):脑的穿动脉闭塞后，引起丘脑—基底节区较小的梗塞，直径10-15mm医学影像CT表现（一）缺血性脑梗塞•平扫：•24小时内，多数病例无脑实质密度变化•致密动脉征：大动脉闭塞后的早期改变•岛带征：大脑中动脉闭塞后，岛带（脑岛、最外囊和屏状核）灰白质界面丧失，密度略低•24小时后，缺血区脑皮质和髓质呈三角形形或扇形低密度区，边缘模糊，密度均匀或不均匀（散在点状高密度影）医学影像•1-2周，低密度区变均匀，边界较清•占位表现：1周左右最明显•模糊效应（foggingeffect):2-3周，梗塞区因脑水肿消失和吞噬细胞浸润，密度相对增高而成为等密度•1-2月后：密度持续降低，达脑脊液水平，即囊腔形成，可合并脑穿通畸形，出现负占位效应医学影像•增强：•多数明显强化，呈脑回状、斑片状或团块状•强化机理：血脑屏障破坏、新生毛细血管和血液过度灌注医学影像脑梗塞CT表现示意图医学影像致密动脉征医学影像医学影像医学影像医学影像foggingeffect医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像（二）出血性脑梗塞•少见，占脑梗塞的3-5%，常发生于病后1-数周•出血原因：•CT表现：在梗塞低密度区内出现不规则的斑片状高密度血肿，占位表现明显，增强时仍可出现脑回状、斑片状或团块状强化医学影像医学影像医学影像（三）腔隙性脑梗塞•丘脑—基底节区类圆形或裂隙状低密度灶，边界清楚，直径10-15mm•占位表现较轻•4周后接近脑脊液密度，并形成囊腔•增强：可发生斑片状或环状强化，以病后2-3周为最明显医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像简介：灌注CT在早期脑缺血疾病的应用利用动态增强CT扫描方法，获得图象每一像素的时间—密度曲线（time-densitycurveTDC），然后计算出各像素的脑血流（CBF）、脑血容量（CBV）、对比剂平均通过时间（MTT）、对比剂峰值时间（TP），经伪彩处理得到上述各参数图，从而了解脑缺血范围及程度。医学影像发病5小时灌注CT示右顶叶局部强化血管影较对侧少医学影像灌注CT脑血流（CBF）图示右顶叶局部CBF减低区医学影像灌注CT脑血容量（CBV）图示右顶叶局部CBV略减少医学影像灌注CT平均通过时间（MTT）图示右顶叶局部MTT延长医学影像灌注CT峰值时间（TP）图示右顶叶局部无变化医学影像发病48小时，静脉溶栓24小时后MRI示右顶叶梗塞范围明显小于CBF、MTT所见医学影像脑梗塞介入治疗病例介绍70岁男性患者，DSA示左大脑中动脉急性阻塞（取自E.Lhr,J.Faiss)医学影像经微导管动脉内注入90万国际单位尿激酶后，DSA见血管闭塞段部分开放医学影像经微导管动脉内注入180万国际单位尿激酶后，DSA左大脑中动脉血流重新建立。治疗后患者遗留轻微偏瘫后遗症医学影像医学影像三、动脉瘤aneurysm•部位：脑底动脉环及其分支•病理：其大小和形状不一，多为囊状，腔内常有血栓，血栓和瘤壁可钙化•CT检查：一般难发现动脉瘤，特别是直径小于1cm的动脉瘤，但对动脉瘤破裂后的併发症具有较高的诊断价值•确诊：依靠DSA、CTA、MRA•CT表现：•未破裂的动脉瘤•破裂的动脉瘤医学影像颈内动脉虹吸段动脉瘤医学影像左海绵窦动脉瘤医学影像脑基底动脉瘤破裂医学影像SpiralCTCase1医学影像MPR医学影像CTA医学影像MIP医学影像3D医学影像医学影像Case2医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像医学影像脑动脉瘤介入治疗病例介绍Case184岁男性患者，颈内动脉虹吸部动脉瘤，行球囊阻塞，半年后DSA复查无动脉瘤复发征象医学影像医学影像医学影像Case268岁女性患者，眩晕就诊，CT偶然发现右大脑中动脉动脉瘤，并经CTA和DSA证实。置入几个可分离弹簧圈治疗后后DSA显示动脉瘤闭塞而中动脉分支正常显影医学影像医学影像医学影像医学影像六、动静脉畸形（Arterio-venousmalformation,AVM）•病因：系脑动静脉胚胎发育不良所致•好发部位：大脑前、中动脉供血区，皮质下区粗大而迂曲血管。钙化、血栓形成、出血较为常见•确诊：依靠DSA、CTA、MRA•CT表现：平扫为边界不清的等或高密度的点、线状血管影；钙化常见；周围可因陈旧出血而出现软化灶；强化时见多条粗大而迂曲血管影。并发出血的表现：医学影像Case1医学影像Case2医学影像Case3医学影像Case4医学影像医学影像Case5医学影像医学影像医学影像医学影像