心身疾病的诊断与治疗

心身疾病的诊断与治疗心身疾病的发病机制（一）心理动力学理论（二）心理生理学理论（三）行为学习理论（四）综合发病机制心身疾病的发病机制(一)心理动力学理论(二)心理生理学理论(三)行为学习理论(四)综合发病机制重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病。1.未解决的心理冲突；2.器官脆弱易感倾向；3.自主神经过度活动性。心身疾病的发病机制(一)心理动力学理论(二)心理生理学理论(三)行为学习理论(四)综合发病机制潜意识心理冲突神经系统功能改变脆弱器官病变心身疾病的发病机制(一)心理动力学理论(二)心理生理学理论(三)行为学习理论(四)综合发病机制心理冲突迷走N功能亢进哮喘、消化溃疡等交感N功能亢进原发性高血压、甲亢等心身疾病的发病机制(一)心理动力学理论(二)心理生理学理论(三)行为学习理论(四)综合发病机制研究侧重于心身疾病发病过程，重点说明哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。心理神经中介途径心理神经内分泌途径心理神经免疫学途径心身疾病的发病机制(一)心理动力学理论(二)心理生理学理论(三)行为学习理论(四)综合发病机制心理社会刺激应激反应疾病发生神经内分泌免疫变化心身疾病的发病机制(一)心理动力学理论(二)心理生理学理论(三)行为学习理论(四)综合发病机制某些社会环境刺激个体习得性心理和生理反应个体素质特殊环境因素强化或泛化反应固定下来心身疾病心身疾病的发病机制(一)心理动力学理论(二)心理生理学理论(三)行为学习理论(四)综合发病机制不再拘泥于某一学派，而是综合各种理论，互相补充，形成了综合的心身疾病发病机制理论。心理与生理活动相互关系——心身疾病的可获得性巴甫洛夫的操作性条件反射说塞理的应激反应说巴甫洛夫及贝柯夫等以可重复的科学实验证明，机体的某种反应、器官或系统的机能(包括代谢、内分泌活动等全身性机能)是受大脑皮层活动影响的，而大脑皮层的机能也受内感受器影响，这种双向联系完全按条件反射规律进行，从而形成机体对内外环境反应的统一性。塞理对应激的适应性机制进行了系统研究，认为强烈而持久的心理刺激，均可产生类似的应激反应，机体会出现“全身适应综合征”。该征可分为警觉、抵抗和衰竭三个期，前两个期是动员全身系统的机能以进行适应，但若抵抗期太长，某些系统的功能难以适应了，就进入崩溃状态(衰竭期)，并出现病理变化，这就是由应激而导致心身疾病。应急(心理压力)导致心身疾病心身医疗：12月号（1996）理性部位情感、本能的部位大脑皮质大脑边缘系统下丘脑植物神经系统心理压力或应急心身疾病各种主诉长期反复压力影响器官功能心血管系统消化系统等值得指出的是——慢性应激源持续时间较长，所引起神经免疫指标的改变较持久；免疫功能的改变与应激者的人格特点有关，这是因为应激反应因不同个体对事物的认识和情感特点不同而异，同一刺激所引起的中枢神经生理和神经内分泌反应在个体之间差异很大；社会支持在减少应激反应方面起着重要作用。竞争加剧的“不良反应”随着我国现代化、城市化的进程加快，使经济高速增长，人们的生活水平得到不断提升；随着社会经济体制改革日益深入，社会竞争日趋激烈，每个人都需要面对各种各样的压力，各种心理应急因素急剧增加。儿童的行为问题：独子问题、依赖性强，自我为中心…学生的心理卫生问题：应试教育的怪胎，为入重点幼儿园、小学、中学，付出巨额赞助费；为入名牌大学而移地高考；高分未必高能；名牌大学的学生心理问题更为突出…工作人员：大锅饭、“末位告诫”、优胜劣汰、竞争上岗、面临下岗…对于这些压力如处理不当，则易导致心身疾病或心理障碍，也可使躯体疾病患者的病情复杂化、疗效降低、病程延长。近期统计资料显示，我国70％的人处于亚健康状态，与应激相关的疾病患者约占人群的5～10％，心身疾病、心理障碍已成为多发病、常见病。在轻型精神障碍中，神经症患病率最高，北京地区为25.18%（1991年）。心身疾病的定义及范围我国的精神疾病分类(CCMD)CCMD的不同版本中的名称变化是——心身疾病(1981)心理生理障碍、神经症及心因性精神障碍，以及内脏疾病伴发的精神障碍(1989)应激相关障碍、心理因素相关生理障碍(2002)美国的精神障碍《诊断与统计手册(DSM)》DSM的不同版本中的名称变化是——心身疾病(1952)心理生理性植物神经与内脏反应(1968)——影响躯体情况的心理因素(1982，1987)影响医学情况的心理因素(PFAMC，1997)国际疾病分类(ICD)ICD也曾有过“心理生理障碍”、“精神因素引起生理功能”等分类，在ICD—10(1996)中，明确建议不使用“心身的”、“心因的”专业性词汇，理由是因各国使用的含义不同，并容易误解为只有少数疾病才与行为有心因性影响，故将心身疾病纳入“神经症性、应激相关的躯体形式障碍”和“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征”之中。心身医学所处的位置精神病神经症③①心身疾病②躯体疾病植物神经功能紊乱的躯体表现头眼耳口喉心血管系统消化系统手、腕生殖系统足（头痛、头重等）（耳鸣等）（疲劳）（异物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）（口渴、味觉异常等）呼吸系统（气喘、憋闷、气短等）肌肉。关节肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮肤多汗、无汗、冷汗、瘙痒等泌尿系统尿频、尿急（麻木、发冷、发热、疼痛等）全身症状乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食欲下降、失眠（易惊醒、起不了床）等三、心身疾病的范围内分泌代谢系统:甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿、糖尿病、精神性烦渴、肥胖症。神经系统:月经紧张性头痛、偏头痛、抽搐、书写痉挛、痉挛性抖颈、自主神经功能失调。泌尿及生殖系统:遗尿、阳痿、激惹性膀胱炎、月经紊乱、经前紧张症、功能性子宫出血。骨骼肌肉系统:类风湿关节炎、月几痛、颈臂综合征、腰背部肌肉疼痛消化系统:胃十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激惹综合征、神经性厌食、肥胖病、神经性多饮、神经性呕吐、功能性消化不良。心血管系统:原发性高血压病、冠心病、心律失常、神经性心绞痛、低血压病、心脏神经症。呼吸系统:支气管哮喘、过度换气综合征、神经性咳嗽、功能性胸痛。皮肤:神经性皮炎、草麻疹、疹痒症、湿疹、斑秃、银屑病、多汗症。常见心身疾病消化性溃疡溃疡性结肠炎甲状腺功能亢进类风湿性关节炎原发性高血压支气管哮喘神经性皮炎经典七类亚历山大（F.Alexander）精神紧张导致原发性高血压压力交感神经活动亢进心率增加心输出量增加末梢血管阻力增加血压上升精神紧张导致原发性高血压压力精神紧张导致消化性溃疡压力大脑皮质大脑边缘系统副交感神经活动亢进交感神经活动亢进精神紧张导致消化性溃疡压力大脑皮质.大脑边缘系统下丘脑副交感神经活动亢进交感神经活动亢进胃血管收缩血流恶化抑制粘液分泌促进胃酸分泌消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）心身疾病的治疗原则心-身同治原则心身疾病应采取心、身相结合的治疗原则，但对于具体病例，则应各有侧重。心理干预目标消除心理社会刺激因素消除心理学病因消除生物学症状焦虑/抑郁焦虑症是一种以焦虑情绪为主的神经症，主要为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。焦虑概念焦虑指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心核心症状紧张恐惧不安★KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.★HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.★NemeroffCB.SciAm1998;278:42-49.5-HT和NE在中枢神经系统中的作用经5-HT和NE调节的各种脑功能情绪睡眠认知调节交感神经系统感觉知觉温度调节伤害感受食欲性行为DorsalraphénucleiCaudalraphénucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystem临床表现精神性焦虑经常或持续的，无明确对象或固定内容的紧张不安，或对现实生活中的某些问题，过分担心或烦恼为特征；这种紧张不安、担心或烦恼，与现实很不相称，让患者感到难以忍受，又无法摆脱。常伴有睡眠障碍和情绪控制障碍。临床表现躯体焦虑：自主神经功能亢进：口干、咽部不适、心慌、出汗、尿频、尿急、耳鸣、视物模糊、头晕等。运动性不安：烦躁不安、肌肉震颤、发抖、坐立不安、无目的活动增多、激惹、行为控制力差、表情紧张、动作不自然、皮肤苍白多汗、小动作多、不能静坐、口吃、紧张性肌肉疼痛。焦虑症三主征精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3症状标准符合神经症的诊断标准；持续性的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆伴自主神经症状或运动不安严重标准社会功能受损、病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。广泛性焦虑症的诊断标准CCMD-3（续）病程标准至少6月病程排除标准无器质性基础躯体疾病继发焦虑：甲亢、高血压，冠心病等；兴奋药物过量，催眠镇静药或抗焦虑药戒断；其它精神疾病伴发。正常焦虑与病态焦虑的比较正常焦虑病变焦虑持续时间短长程度深浅较浅重产生原因比较清楚找不到真正原因消失条件解除原因或其它活动影响难以消除国外对焦虑的识别焦虑症状是在精神专科和综合医院中最常见的病症英国情况：50％的焦虑患者能被识别，但1000人中也仅有37人得到恰当治疗焦虑患者（1000人）70％初级(综合)医院就诊（740人）50％确诊（370人）10％治疗(37人)国内对各种心理障碍的识别门诊患者（1673人）心理障碍患者（162人，90％的就诊理由为躯体症状）15％识别（24人，包括各种心理障碍）治疗（？人）某综合医院内科门诊连续就诊二年的1673例患者的调查发现：各种心理障碍发生率为9.7%，1673人中仅有24人能被识别出心理障碍综合医院病人为什么会出现焦虑症状对健康的过分关注疑病，疑医慢性病程对死亡或残疾的担忧器质性原因内分泌异常社会压力—耻病感、污名化，比如性病、精神障碍经济负担人格因素躯体疾病中的焦虑患病率高诊断率偏低未治疗治疗不充分由于患者未寻求或接受治疗导致疾病负担的存在例如，由于伴有躯体疾病而未能识别焦虑症状躯体疾病中的焦虑症状癌症卒中心脏病肠易激综合症糖尿病HIV内分泌疾病慢性疼痛纤维肌痛许多躯体疾病患者存在着焦虑问题抑郁的概念抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。患病率WHO统计，全球抑郁症患病率为9.5%国外：5-10%;2004年，世界健康联盟调查发现，各国心境障碍年患病率0.8%-9.6%，其中美国最高，尼日利亚最低。国内：3%-5%，现患病率最少2600万人。2003年，北京市抑郁症患病率为3.3%.2004年，世界健康联盟调查发现，我国北京年患病率2.5%，上海1.7%。45%39%47%42%33%36%33%9.4%5.8%0%10%20%30%40%50%不同人群抑郁障碍的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风帕金森病心血管疾病患病率复发率首次发作50%二次发作70%三次