脑卒中偏瘫的康复评定

偏瘫的康复评定脑解剖脑解剖前脑（端脑+间脑）★接受来自身体各种传入途径的感觉信息★处理接受到的信息并与高一级区域联系★思维，知觉及语言★控制运动及发起运动中脑听觉和视觉后脑（脑桥+小脑）平衡和协调脑生理额叶：对脑的许多高级功能提供执行控制知觉，自我意识，判断，动机计划，排序，组词，控制情感反应顶叶：感知、分析、搜集来自身体的触觉信息左侧：将字母形成单词，单词组合后形成思想右侧：辨别形状，感知空间中的身体颞叶：听觉，记忆获得，知觉，物体分类理解语言，听，读；音乐枕叶：视觉观察、辨别和说明物体大脑皮层的主要运动区的功能特点:1.交叉支配2.倒置安排3.运动的精细水平与机能代表区大小的关系肌运动愈精细复杂，其机能代表区愈大。4.运动柱(motorcolumn)正常影像学图片11：延髓12：小脑半球9：小脑蚓部16：颞叶8：脑桥14：第四脑室10：小脑蚓部13：小脑半球经扣带沟的横断面：1：上失状窦2：额中回3：额下回4：中央前回5：中央沟6：放射冠7：中央后回8：顶叶经胼胝体干的横断面1：额上回2：额中回3：额下回4：侧脑室体部5：放射冠6：角回7：中央前回8：中央沟9：中央后回10：上失状窦5：侧脑室前角6：内囊前支7：外侧裂8：内囊后支9：颞叶10：侧脑室后角11：枕叶12：尾状核头13：豆状核14：第三脑室15：丘脑7：颞叶8：中脑11：小脑蚓部12：枕叶13：直窦脑出血病历脑梗死病历全面、系统的偏瘫康复评定三个水平单项评定-个体评定-全面评定综合评定高级脑功能（认知、心理、情感状态）、颅神经、言语功能、运动功能、感觉功能1、意识障碍评定以觉醒度改变为主的意识障碍：嗜睡：睡眠时间过度延长，能被叫醒，停止刺激后又继续入睡昏睡：较长刺激方可唤醒，可作含糊、简单的答话昏迷以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊：注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，对外界刺激低于正常水平谵妄：认知功能受损，语言障碍，错觉，幻觉睡眠觉醒周期紊乱2、情绪-情感障碍评定抑郁量表汉密尔顿抑郁量表（HAMD）抑郁自评量表（SDS）焦虑量表汉密尔顿焦虑量表（HAMA）焦虑自评量表（SAS）3、认知功能失认症评定视觉失认（颜色、相貌、图形）听觉失认触觉失认空间失认（空间忽略）注意力评定视觉注意视跟踪、形态辨认、删字母等听觉注意听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。记忆力评定韦氏记忆测试（WMS）：适用于7岁以上的儿童及成人临床记忆测试：适用于成人简明精神状态检查法（MMSE）是最具影响的认知缺损筛选工具之一，整个检查共19项，分值范围为0-30（表10-2）国内经修订，将17分作为分界值，按教育程度分：文盲组17分及以下为痴呆；小学组20分及以下为痴呆；中学或以上组，24分及以下为痴呆。序号问题得分序号问题得分1．现在是哪年？□14.（出示手表）这个东西叫什么？□2．现在是什么季节？□15.（出示铅笔）这个东西叫什么？□3．现在几月份？□16.请你跟着我说“如果并且但是”□4．今天是几号？□17.我给你一张纸，请按我说的去做，□5．今天是星期几？□现在开始：6．我们现在是在哪个国家？□“用右手拿起着张纸”；□7．我们现在实在哪个城市？□“用两只手将它对折起来”；□8．我们现在是在哪个城区？□“放在你的左腿上”□9．这里是哪个医院？□18.请念一念这句话，并按上面的意思□10．这里是第几层楼（门牌号是多少）？□去做。“闭上你的眼睛”11．我告诉你三种东西，在我说完后请你□19.请你给我写下一个完整的句子。□重复一遍三种东西是什么，“树”、“钟”、20.（出示图案）请你照着这个样子把□“汽车”。请你记住，过一会我还要你它画下来。回忆出他们的名字来。12．请你算一算：100—7=？□93—7=？□86—7=？□79—7=？□72—7=？□13．现在请你说出刚才我让你记住的哪树□三种东西？钟□汽车□4、言语、吞咽功能言语（speech）是指人们的语言实践，即个人运用语言的过程和产物。语言（language）是以语音为物质外壳，以词汇为建筑材料，以语法为结构规律而构成的体系，是人们区别于其他动物的本质之一，故二者是两个不同的概念。失语症评定是由于脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损。患者在意识清醒，无精神障碍及严重智能低下的前提下，无感觉缺失和发音肌肉瘫痪，却丧失了对语言信号意义的理解或表达能力,不仅包括对口语的理解和表达困难，对文字的理解和表达困难，对文字的阅读和书写困难，还包括其他高级信号活动的障碍，如计算等。有Broca失语、Wernicke失语、完全性失语、传导性失语等多种类型，脑卒中是最常见的病因。构音障碍评定是由于参与构音的诸器官（肺、声带、软腭、舌、下颌、口唇）的肌肉系统及神经系统的疾病所致运动功能障碍，即言语肌肉麻痹，收缩力减弱和运动不协调所致的言语障碍。脑卒中所致的构音障碍弛缓型、痉挛型、运动过少型、运动过多型、混合型等几种MMSE:四十四支石碑吞咽障碍的临床评定吞咽困难临床检查法(ClinicalExaminationforDysphagia,CED)▲进食试验：洼田饮水试验,反复唾液吞咽试验▲口面功能评价▲Frenchay构音障碍检查法中的部分内容5.协调性评定协调是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力，运动的质量，应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面，协调与平衡密切相关指鼻试验常用于上肢的协调性检查。患者用自己的食指，先接触自己的鼻尖，再去接触检查者的示指。检查者通过改变自己示指的位置，来评定患者再不同平面内完成该试验的能力。跟-膝-胫试验常用于下肢的协调性检查。患者仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢的膝盖上，再沿胫骨前缘向下推移。平衡平衡指人体不论处在某种姿势、运动或受到外力作用时，自动地调整姿势并维持所需要姿势的过程。静态平衡、动态平衡平衡的维持机制保持人体平衡需要三个环节的参与：感觉输入、中枢整合、运动控制正常的肌张力适当的感觉输入大脑的整合作用交互神经支配或抑制骨骼肌系统Berg平衡量表项目：14个，每项0-4分，总分56分，20分钟内完成结果：0-20分：坐轮椅21-40分：辅助步行41-56分：独立行走＜40分，有跌倒危险性★由坐到站★独立站立★独立坐★由站到坐★床—轮椅转移★闭眼站立★双足并拢站立★站立位上肢前伸★站立位从地上拾物★转身向后看★转身一周★双足交替踏台阶★双足前后站立★单腿站立6.步态分析步态是指人体在行走时的姿势，是人体通过髋、膝、踝、足趾的一系列连续活动使身体沿着一定方向移动的过程。步态分析是利用力学概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能的状态进行客观的定性和/或定量分析，为康复治疗提供有益的指导。观察法为一种定性分析方法，通过患者按习惯的方式来回行走，检查者从不同方向（正、背、侧面）观察，注意全身姿势和下肢各关节的活动，通过简要描述的方式或检查表记录存在的问题，如偏瘫步态分析记录表评价第一次第二次第三次第四次第五次检查时间（年月日）支撑期踝关节全脚掌同时着地足尖先着地内翻（支撑初期）内翻（全支撑期）足跟先着地（几乎正常）膝关节折膝轻度膝反张中、重度膝反张稍屈曲位稳定正常髋关节躯干前倾1、外旋2、内旋3、外展4、内收稳定，几乎正常摆动期踝关节足下垂内翻过度屈曲旋转（内、外）膝关节屈曲不充分膝驰缓过度屈曲几乎正常髋关节划圈髋上提僵直外旋（摆动初期）外旋（全摆动期）1、内旋2、外展3、内收过度屈曲几乎正常临床常见异常步态肌痉挛步态肌无力步态关节强直步态蹒跚步态慌张步态肌痉挛步态:偏瘫步态原因患足下垂内翻下肢外旋或内旋膝不能屈曲表现摆动腿向前迈步时患腿常经外侧回旋向前，故又称回旋步或划圈步上肢常出现屈曲内收，停止摆动肌痉挛步态：截瘫步态又称交叉步或剪刀步原因下肢内收肌痉挛表现步行时双侧髋内收双膝互相摩擦步态不稳也可见于脑瘫病人肌无力步态：臀大肌无力原因伸髋肌群无力表现行走时躯干用力后仰重力线通过髋关节后方以维持被动伸髋，并控制躯干的惯性向前形成仰胸凸肚的姿态肌无力步态：臀中肌无力原因髋外展肌群无力不能维持髋的侧向稳定表现上身向患侧弯曲，重力线通过髋关节的外侧依靠内收肌来保持侧方稳定，并防止对侧髋下沉，带动对侧下肢摆动如果双侧臀中肌均无力，步行时上身左右摇摆，形如鸭子走步，又称鸭步肌无力步态：股四头肌无力原因伸膝肌无力表现患腿在支撑期不能保持伸膝稳定上身前倾，重力线通过膝关节的前方，使膝被动伸直有时，病人通过稍屈髋来加强臀肌及股后肌群的张力，使股骨下端后摆，帮助被动伸膝如果同时合并伸髋肌无力，病人则需要俯身向前，用手按压大腿使膝伸直肌无力步态：胫前肌无力原因踝背伸肌无力表现足下垂摆动期增加屈髋和屈膝以防止足尖拖地又称跨门槛步或跨栏步关节强直步态原因下肢各关节挛缩强直表现髋关节屈曲挛缩时出现代偿性骨盆前倾，腰椎过伸，步长缩短膝关节屈曲挛缩超过30°时可出现短腿步态膝伸直挛缩时摆动期患腿外展或同侧骨盆上提，以防足趾拖地踝跖屈挛缩时足跟不能着地，摆动期常增加屈髋，屈膝来代偿其它蹒跚步态小脑共济失调，步行摇晃不稳，不能走直线，状如醉汉，又称酩酊步慌张步态帕金森病或基底节病变时，步态短而快，并出现阵发性加速，不能随意停止或转向，上肢摆动缩小或停止，称慌张步态或前冲步态测量法常用足印法，即用滑石粉或墨水使患者行走时能在规定走道上或地面铺的白纸上留下足印。测试距离至少6米，每侧足不少于3个连续足印，以便分析左右两侧各步态参数实验室步态分析包括运动学分析和动力学分析，因所需设备昂贵、分析过程复杂，多用于科研，很少用于临床。步态分析系统摄像机测力板（台）标记物（球）体表肌电图7、偏瘫运动功能评定Brunnstrom评定上田敏法Fugl-Meyer运动功能评分Brunnstrom运动分期为临床上应用最早的脑卒中运动功能半定量评估方法，包括躯干、四肢、步态等方面的内容，它按照运动恢复的六阶段，评价运动功能，评估全面、细致，既评估患侧，也评估健侧，便于比较，它将运动功能的恢复分为Ⅰ-Ⅵ阶段。周围性瘫痪（量的变化）12345正常（Ⅵ）及时正确的康复治疗驰缓（Ⅰ）痉挛（Ⅱ）联带运动（Ⅲ）部分分离运动（Ⅳ）分离运动（Ⅴ）中枢性瘫痪（质的变化）阶段肩臂手下肢I无任何运动无任何运动无任何运动II仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少量的随意运动III可随意发起协同运动可有勾状抓握但不能伸指在坐和站位上，有髋膝踝的协同性屈曲IV出现脱离协同运动的活动1.肩0○，肘屈90○时，前臂可旋前和旋后2.肘伸直时，肩可前屈90○3.手背可触及腰骶部能侧捏及松开拇指，手指有小范围半随意的伸展在坐位上，1.可屈膝90○以上，可使足后滑到椅子下方。2.在足跟不离地时可背屈踝V出现相对独立于协同运动的活动1.肘伸直时，肩可外展90○2.肘伸直、肩前屈30○~90○时，前臂可旋前和旋后3.肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头可作球状和圆柱状抓握，手指可作集团伸展，但不能单独伸展健腿站立，1.病腿可先屈膝后伸髋2.在伸直膝时，可背屈踝，可将踵放在向前迈一小步的位置上VI运动协调趋于正常，手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢所有抓握均能完成，但速度及准确性比健侧差在站位上，可使髋外展到超出该侧骨盆所能达到的范围在坐位上，可伸直膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内外翻7、肌力评定常采用徒手肌力检查的六级分级法尽管在脑卒中患者运动功能评定中不太适合，因为上运动神经元损伤时，患者很难在规定的体位下做单关节的随意运动（特别是抗重力肌的拮抗肌）。肌力分级标准级别标准0无可测知的肌肉收缩1有轻微收缩，但不能引起关节运动2在减重状态下可作关节全范围运动3能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力4能抗重力，抗一定阻力作关节全范围运动5能抗重力，抗充分阻力作关节全范围运动8、