儿童胸部CT

婴幼儿胸部CT西平县人民医院影像科2017.07.15计算机体层摄影（Computedtomography,简称CT）广泛应用于儿科各系统检查其密度分辨率高扫描速度快重建功能强儿科胸部CT解剖小儿纵隔脂肪少，组织界面不清，其解剖结构远不如成人清楚。纵隔病变在CT平扫的基础上，增强扫描是必不可少的。胸腺婴儿期，胸腺位于前上纵隔，对称或不对称。正常小儿胸腺大小及形态变异较大，与年龄及营养有密切关系。生后2周内逐渐增大。2岁左右再次缩小。如新生儿T3水平纵隔宽径小于2cm应考虑胸腺缺如免疫缺陷。疲劳，饥饿，发热的因素可使胸腺迅速萎缩。若见到胸腺由小变大为营养改善恢复的标志。正常小儿胸腺常易与气管旁淋巴结、畸形血管、纵隔肿瘤混淆或造成心影增大的假象。婴幼儿正常胸腺在CT检查时呈四边形，两缘呈浅弧形，边缘光滑，密度均匀，CT值稍高于肌肉。10岁以后胸腺呈三角形或箭头状。心脏刚出生的新生儿血液循环由胎儿循环过渡到成人循环。生后1-3天内心脏生理性增大，与动脉导管关闭有关，心胸比率以0.60为正常上限。以后逐渐缩小。新生儿心脏多为球形，右心较左心大，至2岁时心胸比率为0.50。气管与支气管气管与支气管：新生儿气管的分叉位置于T3-4水平，到10岁降至T5水平。婴幼儿气管于CT上呈圆形，10岁以后为椭圆形或马鞍形。肺野肺野：新生儿一般于生后3小时内肺泡充气扩张，肺液基本清除，早产婴儿可延缓至8小时。小儿胸部CT上看不到淋巴结，看到淋巴结为异常表现。胸部CT扫描常规肺窗:观察肺实质和支气管疾患。弥漫性间质病变或寻找小病灶可用高分辨率（HighresolutionCT,简称HRCT）CT扫描。或普通扫描基础上在感性趣区加扫HRCT。纵隔窗:观察纵隔病变和纵隔肺门淋巴结，以及大血管和心脏心包病变。增强：骨窗:观察胸壁病变应加骨窗，观察肋骨有无受累。重建：胸部CT扫描的适应症纵隔病变儿科胸部扫描应用最多的是纵隔病变，其中最多见的是纵隔肿瘤。儿科常见的纵隔肿瘤为：神经源肿瘤，消化道重复畸形，淋巴瘤，畸胎瘤，支气管囊肿，脂肪瘤，淋巴管瘤等。其次观察纵隔内有无肿大淋巴结，对诊断结核或转移瘤提供帮助。肺内病变普通照片6mm的结节即无法显示CT可以显示1-2mm的小结节，尤其位于肺尖，胸膜下，后肋隔角的病灶。对于早期小的肺转移瘤远较胸片清楚。小儿肺内球形病灶多见于结核瘤，转移瘤，球形肺炎，球形肺不张，霉菌球，AVM。小儿肺内原发肿瘤主要是胸膜肺母细胞瘤。肺内囊性病变多见于肺囊肿，肺脓肿，结核空洞，隔离肺，囊性腺瘤样畸形，肺大泡。小囊状病变见于支气管扩张，小泡性气肿，间质气肿等。观察肺内弥漫性间质改变应用高分辨薄层扫描可以显示普通扫描无法显示的细小病变，多见于间质肺炎，粟粒性肺结核，特发性肺含铁血黄素沉着症。结缔组织病的肺间质改变，白血病，淋巴肉瘤等肺间质浸润等。肺部炎症等。气道气道异物，气道狭窄，先天性气管肺发育不良.胸腔及胸膜:可观察液气胸，胸膜肥厚，胸膜转移瘤，胸膜原发间皮细胞瘤。胸壁原发瘤十分罕见，小儿见于肋骨骨软骨病，肋骨成骨肉瘤，胸膜肺母细胞瘤等。心血管CT尤其是近年推出的多层螺旋CT（MSCT）可以显示大血管畸形迷走动脉，肺动脉发育畸形，心肌病变，间隔缺损，及心包疾患。MSCT在先天性心脏病的诊断中很有价值可以部分取代心血管造影。常见疾病影像影像实例仔细看看，动脑想想影像所见？诊断？一、发育异常肺发育异常是由于在胚胎发育不同时期出现的发育障碍所造成的。主要分以下三种：1.肺未发生（agenesis）指肺实质，周围血管，支气管，肺动脉完全缺如；2.肺未发育(aplasia)有残余的盲囊样主支气管；3.肺发育不全（hypoplasia）患肺容积减少，肺腺泡数少不成熟，毛细支气管分级不足，肺血管细少，肺发育异常，常伴发心血管，消化道，泌尿生殖系，骨骼畸形。多见与一侧或一叶肺发育畸形，原发性双肺发育不全少见。一.临床表现：常于生后不久出现呼吸道感染引起呼吸窘迫。年长儿可反复呼吸道感染。二.CT表现：平扫加增强多数可明确诊断。（一）患侧胸部较小。（二）患侧肺部一片致密，看不到正常充气的支气管和血管纹理。（三）心影纵隔向患侧明显移位，平扫时有时难以区分心脏与发育不良的肺组织。通过增强可显示心脏的形态。（四）有时可见患侧盲囊样主支气管。（五）健侧肺代偿性过度充气，体积膨大越过中线疝至对侧。（六）健侧肺动脉及其分支因血容量倍增而增粗。三.鉴别诊断：本病主要应与肺不张鉴别，两者都表现为单侧“不透光”，但肺不张常见的病因是感染，异物或肿瘤，增强时肺血管的改变并不明显，复查时不张的肺可恢复正常。11、先天性肺叶过度充气、先天性肺叶过度充气22、支气管闭锁、支气管闭锁33、气管性支气管、气管性支气管44、先天性支气管肺囊肿、先天性支气管肺囊肿55、肺囊腺瘤样畸形、肺囊腺瘤样畸形66、肺隔离症、肺隔离症77、气管憩室、气管憩室88、肺不发育、发育不良、肺不发育、发育不良99、马蹄肺、马蹄肺1100、副膈形成、副膈形成1111、、肺副叶（奇叶）肺副叶（奇叶）1122、肺动静脉瘘、肺动静脉瘘常见类型一.先天性大叶性肺气肿先天性大叶性肺气肿可由支气管软骨局限性缺如，粘膜增生，分泌物阻塞，异常血管，肿瘤压迫所致。但半数病例病因不明。（一）.临床表现：患儿生后不久呈进行性呼吸困难和紫绀。常见于4-8周小儿，6个月以后发病少见。（二）.CT表现：本病多累及一或两叶，以左上叶多见，其次为右中叶和右上叶，10%的病例合并先心病。患侧胸廓隆起，病变肺叶体积膨胀，透光度异常增加，部分肺组织疝入纵隔。透光度异常增高的病区内可见稀疏的肺纹理自肺门向外伸展。（三）.鉴别诊断：需与张力性肺囊肿，气胸，囊性间质性肺气肿鉴别。肺囊肿和气胸内无肺纹理，并有囊壁和胸膜影包围不同于本病。囊性间质性肺气肿常有加压用氧史，CT上可显示紊乱的间质条索不同于正常肺血管纹理。二.支气管源性肺囊肿胚胎发育过程中支气管在某一时期发育停止，管腔内分泌物不能排除，形成含液囊肿。囊内含液体或气液面。囊壁由支气管壁组织构成可见纤毛柱状上皮或立方上皮，软骨及平滑肌。若与支气管相通易并发感染，囊壁可继发肿瘤，如横纹肌肉瘤。（一）.临床：如囊肿较大可引起呼吸困难，青紫，儿童以反复呼吸道感染为主，少数咯血或无症状。（二）CT：发生在下叶者居多，以单发多囊者多见，含液囊肿表现为圆形或椭圆形致密影，内为水样密度；含气囊肿呈大小不等的环状阴影，囊腔内有时可见细条分隔，囊肿壁较薄而光滑，周围一般无浸润。如继发感染则囊壁增厚边缘毛糙不光滑，囊腔可增大，随感染消退可缩小，囊腔位置不变。多发性肺囊肿囊腔大小不一，可聚集似蜂房样，透光明显增高有占位效应。（三）.鉴别：（1）肺脓肿：壁一般较厚，周围浸润明显，腔内壁不规则，变化较快，3月后可消失。（2）感染性肺大泡：肺大泡表现为薄壁囊腔，囊壁菲薄，透光度较高，具有张力，几天内可发生明显变化。（3）先天性肺囊性腺瘤样畸形。（4）大叶性肺气肿：大叶性肺气肿透亮度高但无囊壁，其内依稀可见稀少的肺纹理与肺囊肿可以鉴别。三.先天性肺囊性腺瘤样畸形先天性肺囊性腺瘤样畸形：其病因尚无统一认识。推测，原始支气管肺胚芽萌出及分支过程中，发育终止或有某种缺陷引起支气管闭锁，或失去正常支气管分段导致远端支气管肺组织发育不良所致。病变由不同大小和分布异常的毛细支气管及肺泡样结构组成。组织形态学分为三型：I型占65%含单个或数个厚壁大囊（囊径3-10cm），囊壁含假复层柱状上皮构成，及薄层平滑肌和少量弹性纤维，可含软骨，其余部分由类似扩大的肺泡管和肺泡腔组成。II型占25%由为数众多均匀分布的小囊组成（囊径0.5-3cm），壁内含纤毛柱状及立方上皮，以及少量不规则平滑肌，弹力纤维，不含软骨成份及粘液细胞，50%并发其他畸形。III型占10%由大块实性成份组成，其内为肉眼难辨的毛细支气管样小囊（囊径0.5cm）和不规则的细支气管样结构，壁内衬立方或柱状上皮。常并发肾及其它脏器畸形而早期夭折。（一）临床表现：出生后不久或几岁时出现呼吸困难，呼吸道感染症状。（二）CT表现：双肺发病相等，上叶稍多见，CT图像上一囊实性肿块为主，综合各型特点：（1）单或多个含气大囊及周围不规则小囊腔；（2）数目众多大小相近的蜂窝样小囊及腺样结构；（3）实性肿块；（4）肺气肿样改变及较强占位效应。（三）鉴别诊断：（1）支气管源性肺囊肿，常为单个或多个囊腔聚集，一般壁较光滑，继发感染率较本病高，囊腔内多含气液面。随访中形态变化少。CT检查有时鉴别较困难；（2）肺隔离症，肺隔离症在与支气管异常沟通或有食管瘘时常形成数个厚壁含气液面的囊腔。在增强CT或MRI检查如发现来自体循环的异常血供可确诊。（3）食管裂孔疝，疝囊进入右下胸腔时可形成“右下肺囊性变”，形成含气或含气液面的囊腔，左隔下无胃泡影或胃泡影小，服钡餐即可确诊；（4）肺脓肿，多见于化脓细菌感染常伴胸膜病变，抗炎治疗后明显吸收好转；（5）先天性大叶性肺气肿，表现为患肺体积膨胀，透光增强，其内可见稀疏的肺纹理。四.先天性隔离肺先天性肺隔离症：较常见的肺发育异常，病因：1.肺动脉发育不良，由体动脉供血影响肺发育，无呼吸功能；2.异常肺芽离断；3.前肠下部重复畸形。发育异常的肺与正常支气管不通，并由异常体动脉供血，形成无呼吸功能的肺组织块，其中可有囊变，位于脏层胸膜内为叶内型，位与脏层胸膜外为叶外型。（一）临床表现：表现为反复呼吸道感染或无症状被偶然发现。（二）CT表现：（1）叶内型：较多见，60%发生于左下叶后基底段。以囊腔型为主，囊壁厚薄不一，外形不规则，不具张力。可含液平面，完全含液时可呈肿块样改变。增强检查可发现异常体动脉供血，为诊断的关键。但发现率低，我院23例仅发现2例；（2）叶外型：亦称副肺叶，形态以肿块多见，可位于肺内、纵隔、腹部等。病变常为圆形、椭圆形或分叶状肿块。可压迫周围器官及组织。（三）鉴别诊断：（1）肺囊肿，单囊多见，而隔离肺少见，隔离肺发生在左下叶后基底段多见，与肺囊肿不同；（2）肺脓肿，有明确感染史，脓肿周围有大片实质浸润，短期随访变化大。可与隔离肺鉴别；（3）支气管扩张，左下肺也为本病好发部位，但支气管扩张以小囊状或蔓状者多见，且常合并患处肺不张，与隔离肺鉴别应无困难；（4）其它：横膈疝、肠源性囊肿等应与其鉴别，以上各病特点明显易于隔离肺鉴别。五、胸膜肺母细胞瘤：又称肺胚瘤或肺胚母细胞瘤（PulmonaryBlastoma）为胚胎组织发育不良或发育障碍性肿瘤，是唯一好发于成人的肿瘤。15岁以下发病仅占19%。从遗传学研究中有人发现，小儿胸膜肺母细胞瘤87%肿瘤细胞核仁第二染色体为三倍体，7、12、17、18为2倍体，X染色体为单倍体，提示从遗传学上胸膜肺母细胞瘤与肺母细胞瘤存在不同。Dehner等将胸膜肺母细胞瘤分为三型：I型，囊性病变，大体检查无实性区，但在显微镜下观察囊肿被覆上皮下可见胚芽细胞或有横纹肌肉瘤细胞分化现象。II型，为囊实病变，显微镜下实性区为主要由胚芽细胞或肉瘤样细胞组成，同时可见被覆良性上皮成份的管腔。III型为实性病变。显微镜下全部为胚胎性间叶成份。我院病例II型15例，III型7例。未见I型。（一）临床表现：出现在肺的周边，甚至胸膜。因此出现症状比较晚，并极少有咯血表现，容易造成误诊。从首诊到确诊时间长，高的误诊率，以及胸膜肺母细胞瘤的高侵袭性造成预后不良。术后2年存活率27.3%，5年存活率仅9.1%。（二）CT表现：表现为肺部实性肿块，类圆形边缘较清楚。大多位于肺的周围部，侵犯胸膜时可出现胸腔积液征。少数表现为单个结节或小肿块迅速增大，肿块巨大时可侵占半侧胸部。常伴有中心坏死，引起的低密度区，有些巨大肿瘤形似脓胸，但钙化少见。有的向纵隔内生长易误诊为纵隔肿瘤。囊实性肿瘤表现为巨大多囊肿物，壁厚，形态与先天性肺囊肿很相似。（三）鉴别诊断：（1）肺内其它恶性原发瘤：如恶性畸胎瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤等。影像学鉴别较困难。但发生率很低；（2）肺囊肿，含液或多房囊肿，与本病