儿童脓毒性休克诊治进展(科室)

儿童脓毒性休克诊治进展浙江大学医学院附属儿童医院PICU/急诊科张晨美内容一、脓毒症的定义二、脓毒性休克的诊断三、脓毒性休克的治疗四、病例分析概况•2005年首次公布的“国际儿科脓毒症的专家共识”已得到全世界儿科界广泛认可。•2006年中华医学会儿科分会急诊学组专家制定的”儿科脓毒性休克诊断治疗推荐方案”对国内儿科医师具有积极指导意义。•2012年“拯救脓毒症战役”的国际指南中加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性。•基于国际指南，2014年中华医学会儿科分会急诊学组结合国内外儿童脓毒症诊治进展，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，经过多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议，提出更新的专家共识。该共识已经在2015年中华儿科杂志发表。全身炎症反应综合征(SIRS)•是指机体遭受各种打击后（包括感染或非感染性的），所产生失控性全身炎症反应，其临床表现具备以下两项或两项以下者即可诊断（其中至少1条是体温或白细胞）：（1）体温38.5ºC或36ºC（2）心率大于各年龄组正常平均值两个标准差（3）呼吸频率＞各年龄组正常平均值两个标准差或需机械通气（4）血白细胞12x109/L（5岁以下＞15x109/L）或4x109/L，或杆状核细胞10%（5岁以下＞15%）。注：不适用于新生儿SIRS的临床诊断标准年龄体温ºC心率次/分呼吸次/分白细胞计数109和分类5天38或35.51906035或4或杆状核30%1月38或35.51906020或4或杆状核25%1~12月38.5或361604515或4或杆状核20%1~2岁39或361404015或4或杆状核15%2~5岁39或361303515或4或杆状核15%5~12岁38.7或361203012或4或杆状核10%12~15岁38.5或361002512或4或杆状核10%15岁38或36902012或4或杆状核10%一、定义•脓毒症（sepsis）是指感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）。•严重脓毒症（severesepsis）是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注。•脓毒性休克（septicshock）是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要是分布异常休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。二、脓毒症的诊断•脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。（一）脓毒性休克诊断•脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即诊断脓毒性休克，表现为：•1.低血压（血压该年龄组第5百分位，或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下。或•2.需用血管活性药物始能维持血压在正常范围（多巴胺5μg/kg.min）或任何治疗剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。或•3.具备下列组织低灌注表现中3条：组织低灌注的表现（1）心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。低体温者可以无心动过速。（2）皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。（3）毛细血管再充盈时间（CRT）：延长（3s）（需除外环境温度影响），暖休克时CRT可以正常。（4）意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。（5）少尿：液体复苏后仍尿量0.5ml/（kg·h），持续至少2h（6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素等），动脉血乳酸2mmol/L。（二）脓毒性休克分期1.代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述3条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。2.失代偿期代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。不同年龄低血压标准参考表。儿童血压低值标准（收缩压）•＜1月60mmHg•1月-1岁70mmHg•1-10岁70+2×年龄mmHg•＞10岁90mmHg（三）休克分型1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，CRT延长。休克早期血压可正常，晚期血压降低。2.暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRT正常，心率快，血压降低。高动力型休克和低动力型休克的比较高动力型休克(暖休克）低动力型休克（冷休克）血压降低，脉压差增大降低，脉压差缩小循环血量正常减少中心静脉压正常或偏高偏低心输出量正常或偏高减少外周血管阻力降低升高皮肤颜色潮红发绀苍白发绀皮肤温度温暖湿冷湿冷尿量减少少尿或无尿动静脉氧差缩小不定发病机制以肾上腺素能β受体兴奋为主,动静脉吻合支开放,毛细血管灌注减少以肾上腺素能α受体兴奋为主,小动脉微动脉收缩,微循环缺血三、治疗（一）初期复苏治疗达到理想目标一旦诊断脓毒性休克，在第一个6小时内治疗目标：•血压正常（同等年龄）•心率下降，脉搏正常且外周和中央搏动无差异•肢端温暖•CRT2s•尿量1ml/(kg·h)•意识状态正常•血乳酸至正常水平PICU要求更高进一步监测如下指标并达标：•中心静脉压(CVP)8-12mmHg•中央静脉混合血氧饱和度(ScvO2)70%（二）呼吸、循环支持ABC治疗法则：开放气道（A）、提供氧气（B）、改善循环（C）。1.呼吸支持：确保气道畅通（A），给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗（B）。如鼻导管或面罩氧疗无效，则予以无创正压通气或尽早气管插管机械通气。确保组织氧供。在插管前，如血流动力学不稳定应先行适当的液体复苏或血管活性药物输注，以避免插管过程中加重休克。如果脓毒性休克对液体复苏和外周正性肌力药物输注没有反应者应尽早机械通气治疗。2.循环支持（1）前负荷：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷。（2）心肌收缩力：应用正性肌力药以增强心肌收缩力（3）后负荷：应用血管活性药物以调节适后负荷：适宜的心脏压力负荷。最终达到改善循环和维持足够的氧输送。SystemicVascularResistance外周阻力Fluidvolume液体容量AfterloadPreloadCO＋液体复苏－利尿＋正性心肌肌力药物－负性心肌肌力药物＋血管收缩药物－血管扩张药物血流动力学（大循环维持血压）血液动力学（微循环改善组织灌注）氧输送（DO2）=动脉血氧含量×心输出量(CO)×10动脉血氧含量（CaO2）=1.36×血红蛋白（Hb)×动脉血氧饱和度(SaO2)氧输送(DO2)=1.36×Hb×SaO2×CO×10（1）液体治疗•①第1小时快速输液：首剂首选等渗晶体液（常用0.9%氯化钠）20ml/kg，5-10min静注。然后评估体循环灌注改善情况（意识、心率脉搏、皮肤、CRT、尿量、血压等）。•若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10-20ml/kg，并适当减慢输注速度，1小时内液体总量可达40-60ml/kg。•如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋白。•接近成人体重的患儿液体复苏量为：每次晶体液500-1000ml或5%白蛋白300-500ml，30min内输入。液体治疗液体复苏期间严密监测患儿对容量的反应性，如出现肝大和肺部啰音（容量负荷过度）则停止液体复苏并利尿。如有条件可同时监测CVP数值的动态变化，当液体复苏后CVP升高不超过2mmHg时，提示心脏对容量的反应性良好，可以继续快速输液治疗；反之，机体不能耐受快速补液。也可采用NICOM做被动抬腿试验评估患儿的容量反应。第1小时液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg纠正。液体治疗•脓毒性休克液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉，因有致急性肾损伤和需要肾替代治疗增加的风险。•液体复苏时血管通路的建立尤为重要，应在诊断休克后尽早建立静脉通路（2条静脉），如果外周血管通路难以快速获得，尽快进行骨髓腔通路的建立。条件允许应放置中心静脉导管。液体治疗②继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。•继续输液可用1/2-2/3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6-8小时内输液速度5-10ml/kg.h。•维持液用1/3张，24小时内输液速度2-4ml/kg.h，24小时后根据情况进行调整。•前三天液体尽量保持平衡，最大的正平衡不能超过20ml/kg。液体治疗•在液体治疗和保证通气前提下，血气分析结果pH＜7.15可给予碳酸氢钠纠酸。•根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液,如白蛋白或血浆等。•一般在扩容时，2-3次晶体后如不能改善，用1次胶体液。（2）血管活性药物经液体复苏后1-2次后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。①多巴胺：用于血容量基本充足和心脏节律稳定的低血压和组织低灌注患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关。中剂量5-9ug/kg.min增加心肌收缩力和降低外周血管阻力，用于低排高阻者。大剂量10-20ug/kg.min使血管收缩血压增加，用于血压降低的冷休克（低排低阻）。根据血压调整剂量，最大不宜超过20ug/kg.min血管活性药物②多巴酚丁胺：正性肌力作用，剂量5-20ug/kg.min，用于心输出量降低者。多巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。③肾上腺素：小剂量0.05-0.3ug/kg.minβ-受体作用，正性肌力作用。输注剂量≥0.3-2.0ug/kg.minα-受体作用，用于多巴胺抵抗冷休克。血管活性药物④去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.05-1.0ug/kg.min，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。⑤米力农：磷酸二酯酶抑制剂，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量25-50μg/kg(10min,IV)，然后维持量0.25-1.0μg/kgmin静脉输注。血管活性药物⑥硝普纳：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普纳0.5-8ug/kg.min，应从小剂量开始，避光使用。（三）积极抗感染治疗•诊断脓毒性休克后的1小时内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。•尽可能在应用抗生素前获取血培养或其它感染源培养，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。•降钙素原（PCT）动态检测有助于指导抗生素治疗。•积极寻找感染源。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、感染装置去除等措施。（四）肾上腺皮质激素对液体复苏无效、儿茶酚胺（肾上腺素或去甲肾上腺素）抵抗型休克、或有暴发性紫癜、慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗。氢化考的松，应急剂量40-50mg/kg.d，1天后维持剂量3-5mg/kg.d，静脉输注。也可应用甲泼尼龙2-4mg/kg.d，分2-3次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。（五）控制血糖•脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2次血糖超过180mg/dl(10mmol/L),可予以胰岛素静脉输注,剂量0.05-0.1u/kg.h，血糖控制目标值180mg/dl。•胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每1-2小时监测血糖1次，达到稳定后4h监测1次。•小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予25%葡萄糖2-