骨折的诊断治疗 -

骨折的诊断与治疗原则广州市红十字会医院骨科李锋生骨折的诊断与治疗原则作者简介：广州市红十字会医院（暨南大学医学院第四附属医院）骨科主任医师，暨南大学第一临床医学院硕士生导师。广东省医学会关节外科学会常务委员，广东省医师协会骨科分会关节外科组成员，广东省医师协会关节外科工作委员会委员，广州市科技委员会成果评审专家，广州市医疗事故鉴定委员会鉴定专家。1988年毕业于中山医科大学,1995年于北京积水潭医院进修创伤外科，2002年赴瑞士参与先进骨折内固定技术临床研究，从事骨科专业二十余年。近年来主持广东省自然科学基金两项，广东省科技厅基金项目两项，参与多项国家级、省级重点课题，在国内外知名刊物发表论文二十余篇。临床专长：关节、脊柱外科，运动创伤，颈、腰、腿痛，矫形外科，手外科，显微外科。骨折的诊断与治疗原则1.骨折定义2.骨折原因3.骨折分类4.骨折的临床表现及诊断5.骨折愈合过程6.影响骨折愈合因素7.骨折临床愈合的标准8.骨折并发症9.骨折的急救处理10.骨折治疗概论4/170概论一、定义:骨的连续性或完整性中断称骨折。二、骨折原因暴力直接暴力：骨折发生在暴力直接的部位。间接暴力：暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用发生骨折。积累性劳损长期、反复的直接或间接暴力(如长途行走)，集中在某一点发生骨折。骨骼疾病如骨髓炎、骨肿瘤等，较小的外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。5/170直接暴力6/170间接暴力7/170三、骨折分类开放与闭合性骨折完全性骨折与不完全性骨折不完全骨折：裂纹骨折，青枝骨折完全骨折：横行骨折，斜行骨折，螺旋形骨折，粉碎性骨折，嵌插骨折，压缩骨折，骨骺分离。8/170三、骨折分类不完全性骨折青枝骨折9/170三、骨折分类完全性骨折横行骨折10/170三、骨折分类完全性骨折斜行骨折11/170骨折分类完全性骨折螺旋行骨折12/170根据骨折段移位的类型侧移成角旋转短缩分离骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性质。2.肢体远侧段的重量。3.肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛而增强。4.搬运及治疗不当。三、骨折分类骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性质2.肢体远侧段的重量3.肌肉牵拉力，因疼痛肌肉发生痉挛而增强4.搬运及治疗不当三、骨折分类14/170四、骨折的临床表现及诊断全身表现:1、休克：因骨折大量出血2、体温增高：吸收热，一般不超过38℃各部位骨折失血量15/170四、骨折的临床表现及诊断局部表现:1、一般表现：疼痛与压痛局部肿胀与瘀斑功能障碍2、专有体征:畸形反常活动骨擦音或骨擦感青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折可能没有专有体征。16/170四、骨折的临床表现及诊断骨折诊断1、外伤病史2、全身症状及局部体征3、影像学检查X线检查：首选检查CT检查：更加准确的评价骨折的移位程度，三维重建有助于复杂骨折的诊断与治疗MR检查：脊柱骨折评价脊髓损伤，关节周围骨折评价关节软组织损伤其他：肌电图、血管造影等评价神经及血管损伤软骨痂形成期硬骨痂形成期塑形期膜内成骨软骨内成骨编织骨转化为板层骨骨痂彻底转化为骨性组织表面侵蚀骨单位重建肉芽组织由纤维组织和软骨组织所取代五、骨折愈合过程血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑形五、骨折愈合过程骨折的愈合过程分为两种1.简单骨折-绝对稳定-I期愈合；2.复杂骨折-相对稳定-II期愈合骨折间隙简单骨折粉碎骨折小（＜2mm）大(＞2mm)相对稳定骨吸收间接骨愈合（骨痂）延迟愈合，或不愈合绝对稳定直接骨愈合骨吸收骨重建延迟愈合或不愈合对骨干骨折而言，分离/短缩移位、成角移位、旋转移位必须纠正，但是完全的解剖复位并不是必须的。高能量创伤，前臂复杂骨折加压钢板固定桥接钢板固定提供绝对稳提供相对稳定骨痂成骨愈合直接愈合方式愈合五、骨折愈合过程20/170六、影响骨折愈合因素全身因素年龄营养不良糖尿病钙磷代谢紊乱恶性肿瘤等21/170六、影响骨折愈合因素局部因素:1.骨折部血液供应2.软组织损伤的程度3.骨折的类型4.软组织的嵌入5.骨缺损程度6.感染7.神经损伤8.治疗方法不当:①复位不及时或复位不当②过度牵引③不合理的固定④手术操作的影响⑤不正确的功能锻炼22/170血循环不佳，易发生延迟连接、不连接或无菌性坏死23/170七、骨折临床愈合的标准1、骨折部无压痛及纵向叩击痛。局部无反常活动。2、X线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。3、外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察两周骨折处不变形。24/170八、骨折并发症早期:休克、血管损伤、神经损伤、感染、内脏损伤、关节损伤、脂肪栓塞。晚期:压疮、坠积性肺炎、缺血性肌挛缩、关节僵硬、骨化性肌炎、创伤性关节炎、缺血性骨坏死、肾结石(长期卧床脱钙)、畸形连接、骨折延迟连接和骨不连接。25/170肱骨髁上骨折，血管造影提示肱动脉损伤血管损伤八、骨折并发症26/170八、骨折并发症骨筋室综合征：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群。多见于前臂掌侧和小腿。胫腓骨骨折，出现张力性水泡，局部皮温减低，足背动脉搏动无法触及。行切开减压。27/170八、骨折并发症缺血性肌挛缩28/170九、骨折的急救处理1、抢救生命：如心脏骤停、窒息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。2、伤口包扎：用无菌敷料或清洁布类进行包扎。骨折端外露不应回纳。出血可加压包扎、止血带、钳夹或结扎止血。3、妥善固定:应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。4、迅速转运:应迅速平稳。脊柱骨折须平卧硬板，不宜用普通担架，特别是颈椎骨折要固定头颈部。29/170开放性骨折的处理正确辩认开放骨折的皮肤损伤。彻底清创。采取可靠的手段固定骨折端。采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。合理使用抗生素、TAT。30/170十、骨折治疗治疗原则:复位固定功能锻炼复位标准:解剖复位与功能复位。复位的方法:手法复位、牵引复位、手术复位。31/170十、骨折治疗-手法复位麻醉:局麻或神经阻滞麻醉，儿童可全麻。手法:用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段。必要时用辅助手法:拨伸牵引、手摸心会、反折回旋、端提捺正、分骨板正。复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度。X线透视或摄片检查。32/170十、骨折治疗-手法复位33/170十、骨折治疗-骨折的固定石膏外固定优点:塑形良好，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节。缺点:影响血液循环，肌萎缩及关节僵硬。34/170石膏外固定踝部骨折石膏外固定35/170石膏固定前准备用物准备:石膏卷、带、面盆或水桶、棉织套、纸棉、毡、必要时备木棍。病人体位:将肢体放在功能位。皮肤的护理:肢体皮肤清洁，但不需剃毛。有伤口，先换药，不用胶布固定。骨突部加衬垫:常用棉织套、纸棉、毡、棉垫等物，保护骨突部，预防四肢体端发生血循环障碍。36/170石膏固定前准备骨突部加衬垫部位37/170石膏绷带术的护理１、抬高患肢，以利静脉、淋巴回流，减轻肢体肿胀２、48h内注意观察肢体远端感觉运动及血液循环，了解局部有无压迫现象３、保持石膏清洁、避免受潮，经常检查有无松脱撕裂４、指导功能锻炼５、拆除石膏后做好局部皮肤护理38/170石膏固定并发症骨筋膜室综合征压疮废用性骨质疏松关节僵硬化脓性皮炎石膏综合征:石膏背心固定后，病人呼吸困难、胸闷及腹痛、腹胀、呕吐。39/170小夹板固定适用于四肢闭合性骨折。夹板不超过骨折上、下关节。用三个加压垫，形成三点挤压的杠杆作用，保持骨折对位。尺桡骨折加用分骨垫。小夹板固定能有效地防止再移位，能在固定期内及时进行关节功能锻炼。不妨碍肌肉收缩，利于骨折愈合。小夹板固定具有固定确实，骨折愈合快，功能恢复好的优点。可因绑扎太松或衬垫不当而失去固定作用，或绑扎太紧而产生压迫性溃疡、缺血性肌肉挛缩，甚至肢体坏疽等。40/170小夹板固定加垫41/170小夹板固定加垫42/170小夹板固定术后护理移动病人时要防止骨折再移位。抬高患肢，注意观察近侧肢体的颜色、温度、感觉、肿胀及活动功能等。横带松紧度以上下移动1cm为宜。发现纸压垫变位或骨折再移位，应及时调整。复位后及最初一周应X线检查有无移位，2周后不再移位可重新调整和固定。鼓励病人早期功能锻炼。警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩，应松动横带，详查伤肢。43/170十、骨折治疗-牵引固定牵引是利用适当的持续牵引力和对抗牵引力达到整复和维持复位，分为皮肤牵引和骨牵引。牵引的目的和作用:①骨折、脱位的复位和维持复位后的稳定。②挛缩畸形肢体的矫正治疗。③解除肌肉痉挛，改善静脉回流，消除肢体肿胀，为骨关节手法或手术创造条件。④炎症肢体的制动和抬高，便于伤口的观察、冲洗和换药。44/170皮肤牵引和骨牵引45/170皮肤牵引用胶布贴于远端肢体皮肤或用泡沫塑料布包压伤肢皮肤，利用肌肉在骨骼上的附着点，牵引力传递到骨骼，故又称间接牵引牵引重量＜5kg，牵引时间＜2～4周适用于儿童及老年患者胶布牵引多用于四肢，如小儿股骨干骨折用垂直悬吊皮牵引，肱骨髁上骨折用邓乐普牵引47/170皮肤牵引48/170兜带牵引枕颌带牵引:适用于颈椎骨折、脱位、颈椎间盘突出症和神经根型颈椎病。牵引重量3-10kg骨盆带牵引:适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激者骨盆悬吊牵引:适用于骨盆骨折有移位者49/170骨盆悬吊牵引50/170骨牵引把不锈钢针穿入骨骼的坚硬部位，通过牵引钢针直接牵引骨骼，称为直接牵引。重量为体重的1/7～1/8（约15-20kg），牵引时间可长到2～3月。适用于一切有移位的成人骨折。常用的有颅骨骨板，尺骨鹰咀，胫骨结节，股骨髁上以及跟骨。51/170骨牵引52/170股骨髁上骨牵引53/170护理:保持有效牵引1.牵引重量不可随意放松或减轻。牵引重锤应保持悬空，如坠落在地或傍靠床栏都失去牵引作用，应及时纠正。定期测定患肢长度并与健侧对比。2.不随意放松牵引绳，被服、用物不可压在牵引绳上。3.牵引绳要与患肢在一条轴线上，牵引绳不可脱离滑轮。54/170护理:保持有效牵引4.保持反牵引，床尾应抬高，皮牵引抬高10～15cm，骨牵引抬高20～25cm，而颅骨牵引则抬高床头。5.牵引中，头或脚抵住了床头和床尾，失去身体的反牵引作用，应及时纠正。6.皮牵引:注意胶布或绷带有无松散或脱落，并整理。7.骨牵引:颅骨牵引时注意定期拧紧牵引弓的螺母，防止脱落。55/170预防并发症1.垂足畸形:腓总神经受压及跟腱挛缩致垂足畸形。膝外加棉垫防止受压，用托脚板保持踝关节至90°，踝关节活动等可预防。2.压疮:保持床单位整洁、干燥。骨隆突处加垫并早晚用50％酒精按摩，搽涂滑石粉，每日温水擦洗。3.呼吸、泌尿系感染:鼓励患者利用牵引架上拉手抬起上身，练习深呼吸，有效咳嗽，协助翻身拍背。多饮水排净膀胱尿液。56/170预防并发症4.便秘:调节饮食，多进植物纤维。腹部按摩。缓泻剂。5.骨牵引时防止感染:用75％酒精每日2次点滴针孔处。防止牵引针外露部分损伤皮肤或勾破衣被，可用空抗生素药瓶套上。6.关节僵硬:鼓励并协助病人主动被动活动、关节活动和按摩，同时可预防血栓性静脉炎。57/170骨折的功能锻炼早期:伤后1～2周，主要形式是患肢肌肉舒缩活动。原则上，骨折部上下关节暂不活动。促进患肢血液循环，利于消肿，防止肌肉萎缩，避免关节僵硬。中期:两周以后骨折端已纤维连接，逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。除肌肉舒缩外，在健肢或医护人员的帮助下逐步活动上、下关节，动作应缓慢，活动范围应由小到大。后期:骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形成是加强患肢关节的主动活动锻炼。仍有一部分骨折难以通过保守治疗恢复患者的功能一名越南战争受害者股骨骨折的自主愈合情况骨折已经畸形愈合，但畸形愈合带来骨折部位的严重功能障碍十、骨折治疗-手术治疗59/170手术切开复位切开复位及内固定指征:骨折间有软组织嵌入关节内骨折手法复位未达功能复