糖尿病围手术期胰岛素治疗

糖尿病围手术期胰岛素治疗糖尿病与手术50％的糖尿病患者一生要接受1次外科手术5％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10％Shumann：急诊和择期手术病人23％合并糖尿病糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高手术对糖尿病的影响1手术创伤→应急状态→升糖激素↑下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子→肝糖产生↑、GLU利用↓→IR↑→血糖↑手术对糖尿病的影响2正常人每天需100－125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解→糖尿病酮症倾向手术对糖尿病的影响3应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿→死亡率增加手术对糖尿病的影响4肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整→低血糖发生增加糖尿病对手术的影响1增加患者围手术期的死亡率：病程长、平时血糖控制不佳、老年患者合并心脑肾等各种慢性并发症手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍糖尿病对手术的影响2增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低抗菌能力减弱局部血循环差血糖高本身是细菌繁殖的培养基糖尿病对手术的影响3增加术后伤口愈合的难度：糖代谢异常带来蛋白质分解增加胶原合成减少糖尿病手术治疗的基本原则安全性：确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性：有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性：低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化围手术期危险评估空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多手术时间90min和全麻醉糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化择期手术一般在8－10mmol/L范围内为宜急诊手术宜控制在14mmol/L以下眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术糖尿病手术治疗安全性的保障术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l,或随机BS13.9mmol/l者的非急诊手术应予推迟并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变糖尿病手术患者降糖方案1－治疗方案不变对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBS8mmol/L，HbA1c7.2%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食方法：手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗糖尿病手术患者降糖方案2－胰岛素应用对象：1型糖尿病正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病血糖控制不良需禁食手术超过1小时椎管内麻醉或全麻中大型手术需要进行急诊手术的所有糖尿病患者方法：原使用INS者手术当日停用手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充静脉INS可持续到恢复饮食术中胰岛素使用方法目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间方法：生理盐水加胰岛素葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量胰岛素泵生理盐水加胰岛素血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L按0.5-5U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高10－20％；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU1:INS3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解缺点：血糖调整相对困难双通道：（生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量）胰岛素泵补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比较稳定，操作简便血糖监测围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础!建议1小时监测不少于1次糖尿病术后并发症的防治心血管并发症1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗史、心功能及心衰可疑术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测感染：术后感染率7-11％程度重，难以控制易感菌多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌常合并厌氧菌感染缩短备皮与手术间期尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天可开始预防性给予足量广谱抗生素发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间够长伤口愈合障碍：伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢适当延长拆线时间低血糖：血糖控制不应强求正常监测血糖及时发现低血糖症状补充葡萄糖酮症酸中毒或高渗昏迷：术前血糖控制差术前未发现糖尿病而贸然手术给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素围手术期未及时补充葡萄糖手术应激未及时增加胰岛素用量术前血糖尽量控制在13.9mmol/L手术复杂、时间长应选择GIK方案及时监测酮体和渗透压术后胰岛素使用禁食：BS13mmol/L，生理盐水加胰岛素BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵BS4mmol/L，停用胰岛素进食（包括鼻饲）：“三短一中”胰岛素或胰岛素泵小结糖尿病手术风险大术前评估最重要血糖控制个体化勤查血糖很必要术中术后要补糖不要忘了胰岛素感染用药需对症拆线时间可推后