房室间隔缺损超声诊断

房间隔缺损(atrialseptaldefect,ASD)房间隔部位出现先天性缺损，造成左右心房间直接交通及血液分流的疾病称为房间隔缺损概论缺损大小多数15～30mm，单发多见，少数筛孔状或2个；可合并其他畸形。房间隔缺损是最常见的一种先天性心脏病，发病率约占先心病的18%临床体征:于胸骨左缘二、三肋间闻及2-3级收缩期杂音分型：继发孔型(foramansecundumASD)原发孔型(foramanprimumASD)概论继发孔房间隔缺损(foramensecundumdefect)中央型：约76％腔静脉型：约15.5％混合型：约8.5％概论心房水平左向右分流右心血流量增加→右心系统扩大;严重病例后期出现肺动脉压↑→右室、右房压↑→心房水平分流方向变化概论超声心动图诊断要点Mainpointsofechocardiography位置、大小房缺残端毗邻关系合并畸形概论超声心动图表现二维超声心动图彩色多普勒超声心动图频谱多普勒超声心动图经食道超声心动图超声心动图表现（一）M型、二维超声心动图（M-modeand2DE）M型超声右心容量负荷增大表现室间隔与左室后壁同向运动echocardiogramfeatures正常对照RVLV二维超声右心容量负荷过重表现右心系统扩大，右室流出道增宽Dilatationofcordextrumandwidenofrightventricleoutputechocardiogramfeatures直接征像(directsign)四腔观，房间隔局部回声中断echodiscontinuationofatrialseptum超声心动图表现两处缺损ASD二维超声分型示意图A:正常房间隔；B：中央型ASD；C：原发孔ASD；D：腔静脉型ASD（引自钱蕴秋主编“超声诊断学”第2版p252）超声心动图表现超声心动图表现正常原发孔ASD中央型ASD腔静脉型ASD腔静脉型ASD常合并肺静脉异位引流下腔型房缺断端位于下腔静脉入口处上腔型房缺断端位于上腔静脉（SVC）入口处，上腔静脉骑跨于房间隔之上超声心动图表现(二）彩色多普勒血流显像（Colordopplerflowimaging,CDFI）超声心动图表现NormalviewofapicalfourchamberviewofCDFI正常心脏四腔切面CDFIASD左向右分流动态图themovieoflefttorightshunt（直接征象）超声心动图表现继发孔型ASD不同房缺分流示意图超声心动图表现原发孔型ASD超声心动图表现中央型ASD原发孔型ASD腔静脉型ASD绝大多数伴有三尖瓣收缩期反流（CDFI五彩相嵌显像）系三尖瓣相对性关闭不全所致。间接征像超声心动图表现（三）频谱多普勒超声心动图(spectradopplerechocardiography,SDE)超声心动图表现房缺处全心动周期正向分流频谱，始于收缩中、晚期，持续至舒张末期，分流速度一般1.2m/s左右。ASD的分流为什么峰速位于舒张期？速度为什么不高？超声心动图表现三尖瓣口血流速度增加，一般1.2m/s左右，双峰消失右室流入道血流速度变化超声心动图表现正常三尖瓣口血流速度约30-70cm/s房缺患者肺动脉内血流速度增快，速度可达2m/s右室流出血流速度变化超声心动图表现正常肺动脉瓣口血流速度约70-100cm/s房缺分流方向发生改变BidirectionalshuntofASD房缺并肺动脉高压超声心动图表现RALARALA三尖瓣返流压差提示肺动脉收缩压明显增高肺动脉瓣返流压差提示肺动脉舒张压增高超声心动图表现声束方向与房间隔垂直，房间隔位于超声近场，图像显示更清晰，不会出现超声显像盲区；提高小ASD及腔静脉型ASD的检出率。经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)特殊检查提高对小ASD的诊断敏感性特殊检查正常房间隔鉴别卵圆孔未闭女性成人患者，因发现右室增大原因不明，来我院超声会诊病例分析经胸两个切面房间隔无中断；CDFI无明确分流病例分析可能的诊断？采用哪种方法进一步检查？病例分析三尖瓣血流速度增快三尖瓣血流速度增快三尖瓣反流三尖瓣反流右室流出道无狭窄右室流出道无狭窄肺动脉口血流速度增快肺动脉口血流速度增快TEE诊断下腔型ASD为什么漏诊？病例分析实时三维超声(Real-time3D)有助于比邻结构显示，扇角、分辨率有待提高进展RT-3DE图像分析RT-3DE用于右心功能研究较2D有优势进展超声心动图在ASD介入治疗中的作用echocardiographyininterventionaltherapyofASD选择适合封堵治疗的病例（中央型ASD）进展实时监测，指导封堵器释放monitoringduringtheoperation封堵治疗前封堵治疗后即刻进展房间隔缺损超声诊断要点（Mainpointsofultrasonicechocardiogram）CDFI有过隔分流多切面显示房间隔中断小结舒张期为主的全心动周期分流频谱三尖瓣口血流速度增快肺动脉口血流速度增快小结原发孔房缺、1cm以上的中央型房缺容易诊断小房缺和腔静脉型房缺可能漏诊临床价值（Clinicalvalue）小结TEE可确诊小房缺TransesophagealechocardiographycouldconfirmthediagnosisofsmallASD小结TEE可确诊腔静脉型房缺TransesophagealechocardiographycouldconfirmthediagnosisofthevenacavaASD小结TEE可确诊筛孔状房缺筛孔状房缺二维动态筛孔状房缺CDFI动态(Patentductusarteriosusdefect)动脉导管未闭(PDA)1.动脉导管解剖动脉导管未闭(PDA)•胎儿时期，由于肺无呼吸作用，大约60%以上的右心排血量由主肺动脉经导管转入降主动脉。•出生后，肺血管扩张，压力增大，大多数3个月内闭塞。动脉导管未闭(PDA)血流动力学改变分流量的大小取决于导管的粗细和主动脉与肺动脉之间的压差。分流量大者导致左房左室增大，肺动脉内径增宽，严重者产生肺动脉高压，出现心力衰竭和艾森曼格综合症。动脉导管未闭(PDA)临床表现：•取决于导管的粗细，细导管在剧烈运动后有心悸、气短等，严重者可出现紫绀。典型体征：胸骨左缘第二、三肋间连续性机器样粗糙杂音。动脉导管未闭(PDA)超声诊断要点直接征象：•1）胸骨旁左缘动脉导管切面示降主动脉与肺动脉分叉处或左肺动脉之间局部回声失落动脉导管未闭(PDA)•2）左房、左室扩大•3）肺动脉内径增宽动脉导管未闭(PDA)4.CDFI示收缩期与舒张期降主动脉以红色为主的五彩镶嵌血流束经动脉导管沿肺动脉外侧壁上行。动脉导管未闭(PDA)5.CW在肺动脉内检测到双期连续性正向湍流频谱，持续整个心动周期。(Ultrasonicdiagnosisofventricularseptaldefect)室间隔缺损（Ventricularseptaldefect,VSD，室缺）是由于胚胎期室间隔发育不全，心室间形成的异常通道，发病率居先天性心脏病的首位，约23%。单独存在，或为复杂性心血管畸形的组成部分。概论单纯室缺大小多数0.5-1.0cm左右，可小至0.2cm。一般为单个，极少数为两个缺损；从超声解剖和临床实用的角度分型，一般分为三大类：概论•解剖分型•漏斗部室缺(干下型、嵴上型）•膜部室缺(单纯膜部、嵴下型、隔瓣下型）•肌部室缺①干下型；②嵴内型；③嵴下型；④单纯膜部型；⑤隔瓣下型；⑥～⑧肌部缺损血流动力学及临床心室水平收缩期左向右分流左室容量负荷增大为主，大室缺（1.0cm）以上，产生肺动脉高压（Eisenmeger）综合征L3-4粗糙响亮的全收缩期杂音超声心动图诊断要点Mainpointsofechocardiography位置、大小缺损毗邻关系合并畸形概论超声心动图表现二维超声心动图彩色多普勒超声心动图频谱多普勒超声心动图三维超声心动图超声心动图表现（一）二维、CDFI超声心动图VSD在2DE不同切面示意图1、2：漏斗部室缺；3、4：膜部室缺室间隔缺损超声分型:漏斗部室缺：主动脉根部短轴12点至肺动脉瓣之间室间隔中断;膜部室缺：三尖瓣隔瓣基底部至主动脉根部短轴12点钟处;肌部间隔缺损：距主动脉瓣较远RARVOTPALAIASAV心脏形态学变化：左室径增大，左房增大，室壁运动增强；小室缺，心脏形态学无变化；大室缺，右室也增大，合并肺动脉高压时，右室壁肥厚。直接征象：室间隔局部回声连续中断、分流二维：大血管短轴切面，缺损位于9点钟处CDFI：分流方向位于9、10点钟处膜部VSD位于肺动脉瓣下干下型（漏斗部）VSD二维图肌部VSDCDFI显像过室间隔异常血流束的起始宽度与缺损口大小接近；彩色多普勒血流显像（CDFI）嵴下型室间隔缺损缺损上缘及分流靠近12点钟分流紧邻肺动脉瓣环干下型室间隔缺损嵴内型室间隔小缺损左室长轴切面缺损及分流紧邻主动脉瓣嵴内型室间隔小缺损大动脉短轴切面，CDFI示分流位于12点处多个VSD动态图多个小VSD二维箭头所示同一病例CDFI动态室间隔膜部瘤伴缺损室间隔膜部向右室呈瘤样扩张膨出左室－右房通道又称左室右房漏，一种特殊类型的室间隔缺损（二）频谱多普勒超声心动图(spectradopplerechocardiography,SDE)超声心动图表现频谱多普勒超声心动图正向或双向高速收缩期射流，流速达2米/秒以上，多数在4米/秒左右干下型室间隔缺损，肺动脉高速血流易误诊为肺动脉狭窄（三）实时三维超声心动图(Real-time3DE)超声心动图表现进展实时三维超声进展实时三维显示室缺形态进展VSD致肺动脉瓣关闭不全实时三维超声心动图在VSD介入治疗中的作用echocardiographyininterventionaltherapyofVSD•选择适合封堵治疗的病例；•监测封堵治疗过程及及时评估效果进展VSD超声诊断要点小结小结漏斗部室缺：主动脉根部短轴12点至肺动脉瓣之间室间隔中断;膜部室缺：三尖瓣隔瓣基底部至主动脉根部短轴12点钟处;肌部间隔缺损：距主动脉瓣较远2DE明确显示室间隔局部中断小结CDFI过室间隔分流各种类型VSD在左室长轴观几乎均可显示膜部VSD分流位置短轴观紧邻三尖瓣隔瓣五腔观位于主动脉瓣下小结漏斗部、肌部VSD分流位置嵴内干下肌部小结临床价值1.2DE对小VSD诊断与仪器性能和检查者经验关系密切；2.CDFI可迅速、准确检出小VSD；3.2DE、多谱勒超声对单纯VSD的正确诊断率达98%～100%鉴别诊断VSD合并Eisenmeger综合征与法四鉴别小结(Ultrasonicdiagnosisofendocardialcushiondefect)心内膜缺损（ECD）•ECD又称房室间隔缺损,约占先天性心脏病的2%～5%，•部分型：原发孔缺损+二尖瓣前叶裂缺•完全型：原发孔缺损及室间隔缺损同时存在，融合成为一大缺损；依据共同瓣的形态及腱索附着位置分为A、B、C三个亚型完全型心内膜垫缺损A型最常见，约占75%。前共瓣有腱索附着在室间隔缺损的顶端或两侧。B型少见，前共瓣二尖瓣腱索附着在右室面异常的乳头肌上。C型共同房室瓣无二、三尖瓣之分，腱索呈漂浮状，约占25%血流动力学改变:房、室水平分流及房室瓣反流，四个心腔相通，引起全心负荷过重，早期出现肺高压和心衰。超声心动图表现部分型心内膜垫缺损图左：胸骨旁四腔切面，右心增大，房间隔下部回声失落；图右：同一病例CDFI示分流紧贴房室瓣环处完全型心内膜垫缺损房室间隔十字交叉消失;二、三尖瓣附着点位于同一水平线并构成共同房室瓣，仅有一个共同房室瓣口，四个心腔相通。心房和心室水平分流同时存在；收缩期左心室向右心房分流，舒张期左心房向右心室分流。心内膜垫缺损二维心内膜垫缺损CDFI动态完全型心内膜垫缺损（A型）前共瓣腱索与室间隔嵴相连完全型心内膜垫缺损（B型）前共瓣腱索与右心室乳头肌相连前共瓣无腱索相连，漂浮瓣；共同瓣不能区分三尖瓣与二尖瓣成分完全型心