外科学 尿石症

第二节尿石症广州中医药大学第二临床医学院外科教研室目的与要求•掌握:本病的临床表现、诊断和辨证论治方法。•熟悉:治疗原则、非手术疗法和手术疗法的适应证以及具体措施。•了解:1.尿石的理化性质、病因、发病机理、病理生理、预防。•2.体外震波碎石术的注意事项。重点与难点⒈肾和输尿管结石的临床表现、诊断和辨证论治方法。•⒉膀胱结石和尿道结石的临床表现。•3.肾和输尿管结石的治疗原则、非手术疗法和手术疗法的适应证以及具体措施。•4.膀胱和尿道结石的治疗方法。概述•尿石症又称泌尿系结石、尿路结石、尿石病。指发生在泌尿系统的病理性矿化，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石。临床上以疼痛、血尿、小便涩痛及尿出砂石为主要症状。本病属于中医学“石淋”范畴[中医病因病机]由于肾虚和下焦积热所致（一）气滞血瘀（二）湿热下注（三）肾阴亏虚（四）肾气不足2、西医病因和发病机•(1)流行病学因素本病高发病率，易复发饮食和遗传因素的影响。•⑵饮食结构①动物蛋白摄入过多②精制糖摄入过多③纤维素摄入少④盐摄入过多⑤维生素⑥奶食缺乏•动物蛋白和精制糖的摄取过多，是导致尿石症发病率升高的最重要原因。•(2)尿液因素(3)解剖结构异常（4）尿路感染（5）肾上皮细胞转运钙和草酸的异常常见的结石成分•尿石主要由尿中难溶的无机和有机盐和酸所组成，还含有约2%~9%的蛋白基质。多数为混合成分的结石。•含钙结石最常见，草酸钙结石占结石的半数以上，而90%的结石含不同量的草酸钙。•其次为磷酸钙，常以羟磷灰石的形式存在，多混杂于草酸钙结石中；另以碳酸磷灰石的形式存在于感染石中。•尿酸和尿酸盐结石少于10%，但约30%结石中含有此种成分。•感染石常为磷酸镁铵及磷酸钙和尿酸铵的混合结石。•胱氨酸结石只占结石的1%左右，还偶可见黄嘌呤结石。一、肾和输尿管结石肾和输尿管结石通称为上尿路结石[临床表现]（一）症状肾绞痛和血尿为主。肾结石有不同程度的腰痛。输尿管结石的绞痛和血尿较肾结石更为明显。输尿管结石造成肾盂和输尿管梗阻和积水，可出现腰部胀感不适，膀胱壁段的结石也可发生膀胱刺激征.（二）体征1．肾区叩击痛及压痛2．腰部肿块3．腹部压痛4．扪及结石（三）常见并发症1．尿毒症由于上尿路结石梗阻性肾积水可导致肾功能不全，而出现食欲减退、恶心、乏力、贫血等表现。临床上又称为梗阻性肾病。2．结石并发感染常出现发热、脓尿、肾积脓。[诊断和鉴别诊断]（一）诊断：病史（与活动有关的血尿和疼痛）、体格检查X线摄片、化验检查，多数病例可以确诊。X线不显影的尿酸结石等阴性结石通过B超或CT检查可以确诊。（二）鉴别诊断1．急性阑尾炎2．胆囊炎、胆石病的胆绞痛3．肾结核血尿，部分结核的钙化影4．肾肿瘤无痛性间歇性全程肉眼血尿(三）实验室及其它检查实验室检查1．尿常规检查2．尿细菌培养及药物敏感试验伴有感染时应做。3．结石成分分析4．测24小时尿钙、磷、草酸、尿酸、胱氨酸的含量，有条件时尚可测定尿镁、枸橼酸、酸性粘多糖的含量。5．血清检查查血钙、磷、尿酸、血浆蛋白、肌酐、尿素氮等。2.影像学检查1)．X线检查X线泌尿系检查是肾、输尿管结石诊断的主要依据，可以明确结石的具体情况及其对肾脏造成的影响的损害。⑴泌尿系平片•⑵排泄性尿路造影(IVU)⑴泌尿系平片⑵排泄性尿路造影(IVU)⑶逆行输尿管肾盂造影2)．B型超声检查3)．CT检查[治疗]上尿路结石的治疗首先应对症治疗，如绞痛发作时用止痛解痉药物，若合并感染或梗阻，应根据具体情况控制感染和解除梗阻，防止肾功能损害。1.内治法原则上对小于0.6cm，近期有移动或绞痛，肾积水较轻及肾功能尚好的患者，可考虑排石，否则应结合体外震波碎石治疗或其它疗法以及早解除梗阻保护肾功能。（1）中医治疗1)气滞血瘀治法：行气化瘀，通淋排石。方药：石韦散加减。2)湿热下注治法：清热利湿，通淋排石。方药：八正散加减。3)肾阴虚治法：滋阴补肾，通淋排石。方药：六味地黄丸加味。4)肾阳虚治法：温通肾阳，通淋排石。方药：肾气丸加减。(2)、中成药(3)、西药治疗治疗原则：解除疼痛防治感染去除结石找出病因保护肾功能防止复发2).肾绞痛的治疗a.解痉止痛药b.镇痛药c.其它药物硝苯吡啶（心痛定）：10mg舌下含化或5~10mg每日口服3次。黄体酮：20mg，肌注。静脉补液：2.外治法针灸疗法：电针肾俞、三阴交、阿是穴。3.其他疗法1).大量饮水2)饮食调节3）体位排石4)体外震波碎石定义和原理体外冲击波碎石（ESWL），是利用在不同冲击波源产生的冲击波，经过聚焦使能量集中将体内结石击碎之后随尿液排出体外，达到治疗尿路结石的方法。适应症其适应症很广，从小的肾结石至复杂的肾结石、输尿管结石以至膀胱结石、尿道结石都可治疗。最适应于小于2.5cm的肾结石和未与输尿管粘连的输尿管结石.注意事项(禁忌症)体外冲击波碎石是治疗尿石症的一种安全、有效、无痛苦的方法，但并不是治疗尿石症的唯一方法。4.手术疗法1)腔内泌尿外科手术经皮肾镜取石术输尿管镜取石术•经腹腔镜取石术或肾切除术经皮肾镜取石术输尿管镜取石术•气压弹道碎石•大功率钬激光2)开放手术方式与方法(1)输尿管切开取石术(2)肾盂切开取石术(3)肾窦肾盂切开取石术(4)肾实质切开取石术(5)肾部分切除术(6)肾切除术(7)经后腹腔镜肾孟、输尿管切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾切除术3.双侧上尿路结石的手术治疗原则：(1)双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石。(2)一侧输尿管结石、对侧肾结石：先处理输尿管结石。(3)双侧肾结石：根据结石及肾功能决定。原则上尽可能保留肾脏。一般先处理易于取出和安全的一侧。(4)双侧尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，在明确诊断后，若全身情况允许，应及时施行手术。若病情严重不能胜任手术，可试行输尿管插管，若能通过结石，可留置导管引流。亦可行经皮肾造瘘。待病情好转后再行治疗。二、膀胱结石膀胱结石，分为原发性与继发性两种。[临床表现]典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头部和远端尿道.[实验室及其他检查]1．X线检查2．B型超声检查3．膀胱镜检查[诊断与鉴别诊断]典型症状辅助检查[治疗](一)中医辨证治疗1、膀胱湿热治法：利湿通淋，利尿排石。方药：八正散加减。2、肾虚有热治法：滋阴清热，通淋排石。方药：猪苓汤合二至丸加减。应用原则：结石下段尿路无梗阻(二)、西医疗法1．解痉止痛：2．控制感染：3．合并前列腺增生症者加服治疗前列腺增生症的药物。(三)、体外震波碎石对原发性结石、结石直径小于2cm的可采用，但一般不为首选。(四)、腔内泌尿外科手术(五)、手术疗法三、尿道结石尿道结石少见，绝大多数来自肾和膀胱。尿道狭窄，尿道憩室及异物存在时，可在尿道内形成结石，而仅占少数。半数以上的尿道结石位于前尿道。[临床表现]主要症状为排尿困难，排尿费力，可呈点滴状，有时出现尿流中断及急性尿潴留。[实验室及其它检查](一)X光检查：尿道X光片能显示结石阴影。(二)尿道镜检可见到结石。(三)金属尿道探子可触及结石。(四)极少数病例可作尿道造影。[诊断和鉴别诊断]尿道结石根据症状、体征和检查等即可诊断，有疑问者X光检查能确定诊断。[治疗](一)中医辨证治疗与膀胱结石相同，临床上以膀胱湿热证多见。(二)西医疗法同膀胱结石。(三)手术及其它疗法小结与复习⒈总结尿石症在不同部位临床表现的异同，辨证论治的要点。⒉简单比较各种治疗方法的优缺点。⒊不同部位的尿石症如何鉴别，治疗上有何区别？•4.现代进展研究方向现代医学主要在开发研究更微创、损伤更小的碎石取石设备，研究局部溶石方法。中医药的研究在临床为主，无明显突破，应在预防复发，围手术期研究上求突破。