外科学 第八版 上肢骨 关节损伤

外科学上肢骨、关节损伤张长青上海交通大学附属第六人民医院第一节锁骨骨折（fractureoftheclavicle）第43章上肢骨、关节损伤解剖概要•锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形•远端1/3为扁平状凸向背侧，利于肌肉和韧带的附着、牵拉，其最远端与肩峰形成肩锁关节，并有喙锁韧带固定锁骨；•近端1/3为菱形凸向腹侧，通过韧带组织与胸骨柄形成胸锁关节，胸锁乳突肌附着第43章上肢骨、关节损伤病因与分类•锁骨骨折多发生在儿童及青壮年，主要为间接暴力引起•常见的受伤机制是肩部侧方摔倒，手或肘部着地，或直接撞击•Allman等将骨折分为：Ⅰ型为中1/3骨折Ⅱ型为外1/3骨折Ⅲ型为内1/3骨折第43章上肢骨、关节损伤临床表现和诊断•局部肿胀、瘀斑，肩关节活动疼痛加剧•病人常健手托肘，头部向患侧偏斜，以减轻疼痛•检查可扪及骨折端压痛，有骨擦感。•在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以诊断，需X线检查•若暴力大，骨折移位明显，有可能合并其他部位的骨折、肺部损伤、血管损伤和臂丛神经的损伤等第43章上肢骨、关节损伤治疗•青枝骨折、无移位骨折用三角巾悬吊•移位的中段骨折可复位+“8”字绷带固定•以下情况时，可考虑行切开复位内固定：①病人不能忍受“8”字绷带固定；②复位后再移位，影响外观；③合并神经、血管损伤；④开放性骨折；⑤陈旧骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂•并发症：①不愈合；②畸形愈合；③血管神经损伤；④创伤性关节炎；⑤手术治疗的并发症第43章上肢骨、关节损伤第二节肩锁关节脱位（dislocationoftheacromioclavicularjoint）第43章上肢骨、关节损伤解剖概要•肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨外端的肩峰关节面构成关节•部分关节内存在纤维软骨盘•关节面多呈垂直方向•关节囊薄弱•周围的韧带维持其稳定肩锁韧带喙锁韧带第43章上肢骨、关节损伤病因与分类•多见于青年•暴力是引起肩锁关节脱位的主要原因，以直接暴力更多见•依据暴力的大小，可仅发生关节囊挫伤、破裂，韧带挫伤、部分断裂、完全断裂，撕脱骨折或半脱位、完全脱位•根据损伤程度，可将肩锁关节脱位分为三型第43章上肢骨、关节损伤临床表现和诊断•I型：外伤史，肩锁关节疼痛、肿胀。X线未发现明显移位•II型：除上述表现外，手指按压锁骨外端弹性感。X线见锁骨外端向上撬起，半脱位•III型：除上述表现外，肿胀严重，按压时弹性感更明显。X线见锁骨外端完全脱位第43章上肢骨、关节损伤治疗•I型损伤，三角巾悬吊2~3周•II型损伤有学者主张手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠•对有症状的陈旧性半脱位及III型病人，尤其是肩锁关节移位超过2cm，可选择手术治疗第43章上肢骨、关节损伤第三节肩关节脱位（dislocationoftheshoulderjoint）第43章上肢骨、关节损伤解剖概要•包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸关节，以肱盂关节最为重要•肱盂关节由肱骨头与肩胛盂构成。肩胛盂浅，由周围的纤维软骨及盂唇加深其凹度，再加上肩峰在肱骨头及肩胛盂的上方形成的臼窝样结构（有称为第二关节），增加了肩关节的稳定性并具最大范围活动第43章上肢骨、关节损伤第43章上肢骨、关节损伤第43章上肢骨、关节损伤病因与分类•创伤是肩关节脱位的主要原因，多为间接暴力所致•据肱骨头脱位的方向分：前脱位、后脱位、上脱位及下脱位四型，前脱位最多见前脱位时，肱骨头可能位于锁骨下、喙突下、肩前方及关节盂下第43章上肢骨、关节损伤临床表现和诊断•外伤史，肩部疼痛、肿胀、肩关节活动障碍•病人有以健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜的特殊姿势；呈方肩畸形•X线可确定肩关节脱位的类型、移位方向及有无撕脱骨折•目前临床常规行CT扫描•应注意检查患肢感觉及运动功能第43章上肢骨、关节损伤治疗•均应首先采用手法复位+外固定治疗手法复位前应准确判断是否有骨折，可行CT扫描检查Hippocrates法复位•对陈旧性脱位影响功能者，可选择切开复位术，修复关节囊及韧带•合并神经损伤者，复位后，大多数恢复。若判断为神经血管断裂伤应手术修复第43章上肢骨、关节损伤第四节肱骨近端骨折第43章上肢骨、关节损伤解剖概要•肱骨近端包括肱骨大结节、小结节和肱骨外科颈三个重要的解剖部位•肱骨外科颈为肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，易发生骨折•在解剖颈下2~3cm，有臂丛神经、腋血管通过，有发生骨折合并血管神经损伤的可能第43章上肢骨、关节损伤病因与分类•以中、老年人为多•多因间接暴力引起•临床常用Neer分型根据肱骨四个解剖部位，即肱骨头、大结节，小结节和肱骨干，及相互之间移位程度即以移位＞1cm或成角畸形＞45°为移位标准来进行分型第43章上肢骨、关节损伤诊断•多因间接暴力所致的病史•X线检查；除了正位（或后前位）外，应进行穿腋间位X线拍片•CT检查（包括CT三维重建）第43章上肢骨、关节损伤治疗肱骨近端骨折可根据骨折类型，移位程度等采用非手术治疗和切开复位固定等手术治疗•非手术治疗：对Neer一型骨折，可用上肢三角巾悬吊3~4周；对轻度移位的二型骨折，病人功能要求不高者也可使用三角巾悬吊3~4周•手术治疗：多数移位的二部分以上的骨折，应及时行切开复位钢板内固定；对Neer三部分、四部分骨折，也可行切开复位钢板内固定术，但对老年人四部分骨折也可选择人工肱骨头置换术第43章上肢骨、关节损伤第五节肱骨干骨折（fractureoftheshaftofthehumerus）第43章上肢骨、关节损伤解剖概要•肱骨外科颈下1~2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折•在肱骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，此处骨折容易发生桡神经损伤致伤因素可能是骨折端直接撞击，也可能由于外侧肌间隔的卡压所致。第43章上肢骨、关节损伤病因与分类第43章上肢骨、关节损伤•由直接暴力或间接暴力引起•骨折端的移位取决于外力作用的大小、方向、骨折的部位和肌肉牵拉方向等三角肌止点以上三角肌止点以下胸大肌止点以下临床表现和诊断•疼痛、肿胀、畸形、皮下瘀斑和上肢活动障碍•检查可发现假关节活动，骨擦感，骨传导音减弱或消失•X线可确定骨折的类型、移位方向•若合并桡神经损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背挠侧皮肤感觉减退或消失第43章上肢骨、关节损伤治疗•手法复位外固定•切开复位内固定指征：（1）手法复位失败，骨折端对位对线不良；（2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入；（3）合并神经血管损伤；（4）陈旧骨折不愈合；（5）影响功能的畸形愈合；（6）同一肢体有多发性骨折；（7）8~12小时以内的污染不重的开放性骨折•康复治疗第43章上肢骨、关节损伤第六节肱骨髁上骨折第43章上肢骨、关节损伤解剖概要•指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折•肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30~50°的前倾角，易发生骨折•肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过；肱骨髁的内侧有尺神经，外侧有桡神经•在儿童期，若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺发育，常出现肘内翻或外翻畸形第43章上肢骨、关节损伤一、伸直型肱骨髁上骨折第43章上肢骨、关节损伤病因•多为间接暴力引起•通常是近折端向前下移位，远折端向上移位•如果在跌倒时，同时遭受侧方暴力，可发生尺侧或桡侧移位第43章上肢骨、关节损伤临床表现和诊断•受伤史，疼痛、肿胀、皮下瘀斑，肘部半屈位•检查：压痛，有骨擦音及假关节活动，可扪骨折断端，肘后三角关系正常•应注意有无神经血管损伤•必须行肘部正、侧位X线片第43章上肢骨、关节损伤治疗•手法复位经2~3次复位对位不佳者应及时行切开复位固定时间较长，局部严重肿胀，不能立即进行手法复位者也应行切开复位克氏针固定术•手术治疗（1）手法复位失败；（2）小的开放伤口，污染不重；（3）有神经血管损伤•康复治疗第43章上肢骨、关节损伤•伸直型肱骨髁上骨折由于近折端向前下移位，极易压迫肱动脉或刺破肱动脉，加上损伤后的组织反应，局部肿胀严重，均会影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征第43章上肢骨、关节损伤二、屈曲型肱骨髁上骨折第43章上肢骨、关节损伤病因第43章上肢骨、关节损伤•多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘后方着地，暴力传导致肱骨下端导致临床表现和诊断•局部肿胀，疼痛，肘后凸起，皮下瘀斑•检查：压痛，可扪到骨折端•X线发现骨折及移位•由于肘后方软组织较少，折端锐利，可刺破皮肤形成开放骨折•由于暴力作用的方向及跌倒时的体位，骨折可出现尺侧或桡侧移位•少有合并神经血管损伤第43章上肢骨、关节损伤治疗•治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同•儿童肱骨髁上骨折应尽量达到解剖复位，如达不到解剖复位可采用闭合或切开复位克氏针固定•经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功能障碍者，在12~14岁时，可作肱骨下端截骨矫正术第43章上肢骨、关节损伤第七节肘关节脱位（dislocationoftheelbow）第43章上肢骨、关节损伤解剖概要•肘关节由肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、内外侧副韧带构成•主要完成屈伸活动及很小的尺偏、桡偏活动•在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的几率列第二位第43章上肢骨、关节损伤病因及分类•外伤是主要原因•当肘关节半伸直位时跌倒，手掌着地，发生肘关节后脱位•当肘关节处于内翻或外翻位时遭受暴力，可发生尺侧或桡侧侧方脱位•当肘关节处于屈曲位时，肘后方遭受暴力,发生肘关节前脱位•肘关节脱位常会引起内外侧副韧带断裂，导致肘关节不稳定第43章上肢骨、关节损伤临床表现和诊断•外伤史，肘部疼痛、肿胀、活动障碍•检查：肘后突畸形；前臂半屈位，弹性固定；肘后空虚感；肘后三角关系改变•X线正、侧位可见肘关节脱位的移位情况、有无合并骨折•侧方脱位可合并神经损伤，应检查手部感觉、运动功能。第43章上肢骨、关节损伤治疗•非手术治疗手法复位+固定（2~3周逐步行肘关节功能锻炼，以防止肘关节僵硬）•手术治疗肘关节如屈曲位超过30度有明显肘关节不稳或脱位趋势时，应手术重建肘关节韧带第43章上肢骨、关节损伤第八节桡骨头半脱位（subluxationoftheradialhead）第43章上肢骨、关节损伤解剖概要•桡骨头呈椭圆形，最近端为浅凹状关节面，与肱骨小头凸面形成关节•桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切迹形成上尺桡关节，有环状带包绕，与下尺桡关节一同完成前臂旋转活动•桡骨头及颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌键附着，因此稳定性较差第43章上肢骨、关节损伤病因与分类•多发生5岁以下儿童•由于桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱所致•腕手被向上提拉、旋转时，肘关节囊内负压增加，使薄弱的环状韧带或部分关节囊嵌入肱骨小头与桡骨头之间形成•绝大多数情况，桡骨头为向桡侧的半脱位，完全脱位的很少发生，向前方的脱位更为少见第43章上肢骨、关节损伤临床表现和诊断•儿童的腕、手有被向上牵位的受伤史•肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位•检查肘部外侧有压痛•X线摄片常不能发现桡骨头有脱位改变第43章上肢骨、关节损伤治疗•不用麻醉即可进行手法复位•复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免复发第43章上肢骨、关节损伤第九节前臂双骨折（fractureoftheradiusandulna）第43章上肢骨、关节损伤解剖概要•由尺骨及桡骨组成•尺骨鹰嘴窝与肱骨滑车构成肱尺关节；桡骨小头与肱骨小头构成肱桡关节；尺桡骨近端相互构成尺桡上关节•尺骨下端为尺骨小头，借三角软骨与腕骨形成关节；桡骨远端膨大，与尺骨小头一起，与近侧列腕骨形成桡腕关节；桡尺骨下端相互构成下尺桡关节•尺桡骨之间由坚韧的骨间膜相连第43章上肢骨、关节损伤病因与分类由直接暴力、间接暴力、扭转暴力引起•直接暴力多重物打击、机器或车轮压榨、刀砍伤所致•间接暴力跌倒时手掌着地，暴力传导所致•扭转暴力跌倒时手掌着地，同时前臂发生旋转所致第43章上肢骨、关节损伤临床表现和诊断•外伤史，疼痛、肿胀、畸形及功能障碍•检查：骨擦音及假关节活动；骨传导音减弱或消失•X线检查应包括肘关节或腕关节，明确骨折的部位、类型及移位方向，是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位孟氏（Mo