中医讲稿下2009-3

中医护理学(下)辨证，即将四诊所收集的有关疾病的各种现象和体征加以分析、综合、概括，诊断为某种性质的证候。辨证方法是医护人员识别证候、探求病因、分辨病位、区别病性、审察病机和病变趋势的具体手段。第六章辨证与护理八纲辨证脏腑辨证三焦辨证卫气营血辨证经络辨证六经辨证中医学的辨证方法第一节八纲辨证与护理八纲及八纲辨证的概念八纲：即表里、寒热、虚实、阴阳八个辨证的纲领八纲辨证：即通过四诊所取得的资料，根据病位的深浅、病邪的性质及盛衰，人体正气的强弱等多方面的情况，加以综合分析，归纳为八类不同的证候，也就是从八个方面阐述病情，是最基本的辨证分类方法。八纲辨证八纲辨证是从八个方面对疾病本质做出纲领性的辨别八纲辨证是概括性的辨证纲领，适合各种疾病•疾病的类别、深浅部位、性质、邪正斗争的关系•阴阳是总纲一、表里辨证与护理表里是辨别病位内外深浅的一对纲领表与里是相对概念从病位与疾病关系看，表证多轻浅，里证多深重从病势看，病邪由表入里为病渐增重，为势进；病邪有里出表为病渐减轻，为势退。浅表证候的概括主要见于外感疾病初期阶段特点：起病急、病情轻、病程短、有感受外邪因素(一)表证(一)表证临床表现：恶寒、发热、头身疼痛、脉浮、苔薄白护治原则：辛散解表护理措施：1.病情观察：观察寒热、汗、舌苔、脉象的变化2.生活起居护理：保持环境安静，空气新鲜，温湿度适中3.饮食调护：清淡、细软、容易消化食物，忌肥甘油腻生冷4.用药护理：解表药物不宜久煎，宜温服取汗5.对症处理：头痛者可针刺合谷、太阳、风池无汗发热者服药同时配合针刺曲池、合谷、大椎(一)表证泛指病变部位在内，脏腑气血骨髓等受病所反映的证候非表即里起因：1.表证不解，病邪传里2.外邪直接入里，侵犯脏腑－－直中3.情志内伤，饮食劳倦，直接损伤脏腑(二)里证(二)里证临床表现：可根据寒热虚实及发病部位等不同而表现不同护治原则：以“和里”概括护理措施：1.病情观察：观察常见证候的变化2.生活起居护理：保持环境安静，空气新鲜，注意休息3.饮食调护：根据不同病症。4.情志护理：5.对症处理：(二)里证二、寒热辨证与护理寒热是辨别疾病性质的纲领阳邪致病或者体内阴液受损导致阳气偏亢，表现为热证，阴邪致病或者体内阳气受损而阴液偏亢，表现为寒证。所谓阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则外寒，阴虚则内热(一)寒证寒证指感受寒邪或者阴盛阳虚所导致的证候临床表现：恶寒、畏冷，肢凉冷痛，喜暖，口淡不渴，倦卧，痰涎涕清稀，小便清长，大便溏薄，面色白，舌苔淡白而润，脉迟或紧护治原则：温以祛寒护理措施：1.病情观察：观察面色，寒热喜恶，肢体温凉，口渴与否，舌象脉象与排泄物性质2.生活起居护理：向阳，通风，洁静，室温适当偏高，注意保暖，忌冷3.情志护理：病程长，病情重者注意安定情绪，保持良好精神状态，气机通畅。4.饮食护理：温热性饮食，忌生冷5.用药护理：辛温燥热药物，中病即止，温服6.对症处理：针灸、热敷、推拿、拔火罐等(一)寒证（二）热证热证是指感受热邪或阳盛阴虚，人体功能活动亢进所表现出的证候临床表现：发热，喜凉，恶热喜冷，口渴欲饮，面红目赤，烦躁不宁，痰涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红苔黄干燥少津，脉数护治原则：清热泻火（二）热证护理措施：1.病情观察：观察发热汗出，神志，食欲，二便，斑疹，出血，舌脉，及寒热真假2.生活起居护理：卧床休息，空气新鲜，凉爽通风，温度适宜，清洁卫生3.情志护理：躁动者安定情绪4.饮食护理：新鲜清凉，忌辛辣滋腻之品5.用药护理：凉服或微温服6.对症处理：虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领虚实主要反应病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰“邪气盛则实，精气夺则虚”－－《素问通评虚实论》正邪斗争是疾病过程中的根本矛盾，实指邪气盛实，虚主要指正气不足三、虚实辨正与护理（一）虚证虚证是对人体正气虚弱为主所产生的各种虚弱证候的概括，反映人体正气虚弱、不足而邪气不明显的一类证候虚证范畴：阳气、阴液、精、血、津液等（一）虚证临床表现：面色苍白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，或五心烦热，自汗盗汗，大便溏泄或滑脱，小便频数或失禁，舌质淡嫩，少苔或无苔，脉虚无力护治原则：补虚扶正（温阳益气，养血滋阴）护理措施1.病情观察：神色、形态、汗出、疼痛性质、二便、舌象及脉象变化2.生活起居护理：安静，空气新鲜，光照充足，温湿度适宜3.情志护理：虚证患者体弱，病程长，护理人员要有良好的服务态度，工作应主动热情，态度和蔼亲切。4.饮食调护：根据气血阴阳亏损的不同分别给予相应的饮食调护5.用药护理：6.对症处理：热敷、火罐、艾灸等（一）虚证（二）实证实证是对人体感受外邪，或病机以阳、热、滞、闭等为主，或体内病理产物蓄积所形成各种临床证候的概括实证邪气充盛而正气未衰，正邪斗争剧烈，表现为有余、强烈、停聚等特点实证范畴：广泛（二）实证临床表现：发热，腹胀痛拒按，胸闷烦躁，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，神昏谵语，脉实有力，舌苔厚腻等护治原则：泻实祛邪护理措施：1.病情观察：神色、寒热、疼痛性质，二便，汗出、脉象等情况2.生活起居护理：空气新鲜、温湿度适宜，清洁安静护理措施：3.情志护理：实证患者起病急，病程短，大多数思想顾虑多，精神紧张4.饮食调护：清淡、易消化，忌辛辣刺激肥腻之品5.用药护理：空腹，中病即止6.对症处理：（二）实证阴阳者天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也阴阳是辨别病证类别两个纲领，是八纲的总纲表热实证属阳，里寒虚证属阴，并各有具体内容，如阳虚、阴虚、阳盛、亡阳、亡阴四、阴阳辨证与护理（一）阴虚证是指体内津液精血等阴液亏少而无以制阳，滋润濡养等作用减退所表现的虚热证候，可以属于虚证、虚热证性质临床表现：形体消瘦，口燥咽干，潮热，盗汗，颧红，五心烦热，小便短黄，大便干结，舌红少苔脉细数等护治原则：养阴清热（一）阴虚证护理措施：1.观察病情：发热，汗出，饮食，口渴，二便，舌苔脉象等变化2.生活起居护理：光线充足，空气流通凉爽，安静整洁3.情志护理：耐心开导，安定情绪，消除顾虑4.饮食调护：多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣动火伤阴5.对症处理：出汗处理（二）阳虚证是指体内阳气亏损，温煦推动蒸腾气化等作用减退所表现的虚寒证候，属于虚证，虚寒证的性质临床表现：畏寒，四肢不温，口淡不渴或渴喜热饮，自汗，小便清长或尿少浮肿，大便溏薄，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，可兼神疲乏力气短等气虚证候护治原则：温补阳气（二）阳虚证护理措施：1.观察病情：寒热，汗出，二便，舌苔脉象等变化2.生活起居护理：通风向阳温暖，空气新鲜，注意休息3.情志护理：积极疏导，建立战胜疾病信心4.饮食调护：温养饮食，忌寒凉生冷5.对症处理：（三）亡阴证是指体内阴液大量耗损、严重亏乏欲竭而表现出的危重证候临床表现：热汗味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，恶热，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇干口燥，脉细数护治原则：救阴敛阳护理措施：1.观察病情：神志，寒热，汗出，面色，二便，舌脉2.生活起居护理：按危重病护理，安静通风，温湿度适中3.对症处理：（三）亡阴证（四）亡阳证是指体内阳气极度衰微，而表现出阳气欲脱的危重证候临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝护治原则：回阳救逆护理措施：1.观察病情：神志，寒热，汗出，面色，二便，舌脉2.生活起居护理：按危重病护理，注意保温3.用药护理：独参汤口腹或者鼻饲4.对症处理：（四）亡阳证第二节脏腑辨证与护理脏腑辨证是在认识脏腑的生理活动、病理特点的基础上，将通过四诊所收集的临床症状、体征等进行综合分析，从而推断疾病所在的脏腑病位、病理性质等一种辨证方法，是辨证施护的前提和依据，是中医临床各科实施辨证护理的基础。一、心病辨证与护理（一）心病辨证主要表现在心脏本身以及其主血脉功能的失常和意识思维等精神活动异常1.心气虚即心虚+气虚心悸、胸闷气短、精神疲倦、活动后加重，面色白，或自汗，舌淡嫩，脉虚等护治原则：补气安神2.心血虚即心虚+血虚心悸、健忘多梦头晕、面色淡白或萎黄，唇舌色淡，脉细弱护治原则：养血安神3.心阴虚即心虚+阴虚心悸、心烦、失眠、多梦五心烦热、盗汗、午后潮热、两颧发红，舌红少津，脉细数护治原则：滋阴养血安神4.心阳虚或心阳暴脱即心虚+阳虚心悸、胸闷或痛神志模糊或昏迷畏寒肢冷，面色淡白，口唇紫暗，舌淡胖，苔白滑，脉弱或者结代突然冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝护治原则：温补心阳、安神定悸心阳暴脱者回阳救逆固脱5.心火亢盛即心系症状+火热症状心烦、失眠吐血衄血、狂躁谵语、神志不清面赤、口渴、尿黄、便结、舌尖红赤、苔黄、脉数或口舌赤烂疼痛护治原则：清心泻火6.心脉痹阻即心系症状+瘀血心悸、胸闷或痛，痛引肩背内臂，时发时止甚至暴痛欲绝舌暗或紫斑，脉细涩或者结代，口唇青紫护治原则：活血通络化瘀7.痰迷心窍即心系症状+痰饮症状神识痴呆，朦胧昏昧或者精神抑郁，表情淡漠或者喃喃自语，举止失常或突然昏仆，不省人事喉中痰鸣，舌苔白腻，脉缓而滑护治原则：涤痰开窍8.痰火扰心即心+火+痰发热口渴，面赤气粗，便秘尿赤，喉中痰鸣，胸闷，心烦，不寐，甚则狂越妄动，打人毁物，胡言乱语，哭笑无常，舌红苔黄腻脉滑数护治原则：清心豁痰泻火（二）心病护理1.病情观察（1）注意观察有无心系症状（2）注意对神志、睡眠、二便、汗液、舌苔脉象的观察（3）加强夜间巡视，察有无失眠、胸痛、心阳暴脱等症夫百病者，多以旦慧昼安，夕加夜甚。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也（灵枢顺气一日分为四时）（二）心病护理2.生活起居护理（1）环境保持安静（2）注意休息，避免劳累（3）注意气候变化，慎防外邪侵袭（4）保持大便通畅（二）心病护理3.情志护理避免七情过激和外界不良刺激，不宜用脑过度，避免情绪波动（二）心病护理4.饮食调护（1）定时定量，加强营养，清淡为主（2）心阳虚者忌生冷瓜果及凉性食物，宜安神温补（3）心阴虚、心血虚者忌辛辣烟酒等热性食物，宜滋阴养血，痰火内盛者宜清淡化痰，忌食肥甘油腻生痰助湿之品（4）心血瘀阻者宜控制食量，切忌饱餐，宜清淡少油化瘀之品，勿食动物油（5）心火炽盛者忌辛辣煎炸之品，宜清热泻火食物，心阳暴脱、痰火扰心而神志不清者应禁食（二）心病护理5.用药护理应及时服药二、肺病辨证与护理（一）肺病辨证肺的病变，主要为肺气宣降失常，反映为主气、司呼吸功能的障碍和卫外功能的失职，已经水液代谢的部分病变1.肺气虚临床表现：肺病+气虚表现：咳嗽无力，动则气短，痰液清稀，声音低怯，神疲乏力，或自汗，畏风，易于感冒，面色淡白，舌质淡嫩，苔白，脉虚或浮而无力护治原则：补益肺气2.肺阴虚临床表现：肺病+阴虚表现：干咳少痰或痰粘难咳，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，颧红，盗汗或痰中带血，甚则咳血，舌红少津，脉细数护治原则：滋阴清肺3.风寒犯肺临床表现：肺病+风寒表现：咳嗽，痰稀色白，微恶寒，发热，喉痒，鼻塞，流清涕，无汗，舌苔薄白，脉浮紧护治原则：宣肺解表4.风热犯肺临床表现：肺病+风热表现：咳嗽，痰少色黄粘稠，鼻塞，咽喉疼痛，口微渴，身热恶风，舌尖红，苔薄黄，脉浮数护治原则：疏风清肺5.燥邪犯肺临床表现：肺病+燥邪表现：干咳无痰或痰粘难咳，咳甚则胸痛，甚或咯血，喉痒，口鼻唇咽干燥，便结，常兼头身酸楚，微有恶寒发热，舌淡苔薄白或薄黄，脉浮细护治原则：清肺润燥6.痰热壅肺临床表现：肺病+痰热表现：咳声洪亮，气喘息粗，吐痰黄绸，壮热口渴，甚则鼻翼煽动，咳吐脓血腥臭痰，大便干结，小便短赤，舌红苔黄脉滑数。护治原则：清泻肺热，止咳定喘7.寒痰阻肺临床表现：肺病+寒痰表现：咳嗽痰多，色白易咯，胸闷或气喘，喉中有哮鸣声，恶寒，肢冷，舌淡苔白腻或白滑，脉弦或滑护治原则：燥湿化痰（二）肺病护理1.病情观察（1）注