内科学第七版风湿病总论-SLE-201110

风湿性疾病总论【概述】风湿一词的定义：指关节及其周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。风湿性疾病的定义：是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、韧带、筋膜、神经等的一组疾病。风湿性疾病的范畴和分类①弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病等。②脊柱关节病：AS、Reiter综合征、PsA、未分化脊柱关节病等。③退行性变：骨关节炎（原发性、继发性）④与代谢和内分泌相关的风湿病：痛风、假性痛风、马方综合症、免疫缺陷病等。⑤和感染相关的风湿病：反应性关节炎、风湿热等。⑥肿瘤相关的风湿病：A.原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多发性骨髓瘤、转移瘤等）⑦神经血管疾病：神经关节病、压迫性神经病变、（周围神经受压、神经根受压等）、雷诺病等⑧骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等⑨非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等⑩其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等。弥漫性结缔组织病的特点属自身免疫性疾病，曾称胶原病。何谓自身免疫性？引发自身免疫反应的可能因素:1.环境因素：如细菌的入侵。2.遗传因素HLA-B27、DRß*0405。3.隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。4.性激素（性别）。5.其他：如超抗原等。弥漫性结缔组织病的特点以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大。对皮质激素的治疗有一定反应。疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合理治疗才能使患者得到良好的预后。几个重要的概念混合性结缔组织病（MCTD）：指临床上具有多种结缔组织病的症状，肾脏损害较轻，而血清学检查具有高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗体，对类固醇皮质激素治疗反应好，预后佳的结缔组织病，称之为混合性结缔组织病。重叠结缔组织病（OCTD）：是指同一患者先后患有二种或二种以上肯定的结缔组织病。它可以是：SLE／RA，SLE／PSS，RA／PM，PSS／PM等重叠。几个重要的概念未分化结缔组织病（UCTD）：是指按当今已知的结缔组织病诊断（或分类）标准或检查手段，难以归属于某一特定的结缔组织病。但具有结缔组织病常见的症状和血清免疫学检查异常。可能是某一独特结缔组织病的早期表现。病理风湿病的病理改变为炎症反应。炎症反应除痛风性关节炎（尿酸盐结晶所致）外，其余大部分是免疫反应引起。免疫反应引起的炎症：表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管炎：是风湿病另一常见共同的病理改变。以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血。弥漫性结缔组织病的多脏器损害与血管炎有关。风湿性疾病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎【病史采集和体格检查】风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病。正确的病史采集和全身包括关节、脊柱的体格检查尤其重要。风湿病根据受累部位可分为二种情况：一是以关节损害为主（如RA、OA等），一是有关节损害，同时有多脏器损害的系统性疾病（SLE、血管炎、SS等）。所以询问病史时应注意关节症状和系统受累情况。关节表现的特点关节病变的分布与痛的性质晨僵：类风湿关节炎中晨僵最为突出、可持续数小时。关节表现的特点关节肿胀和压痛：常出现在疼痛的关节，是滑膜炎或周围软组织炎的体征。严重时可有关节腔积液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多见于骨性关节炎。关节畸形和功能障碍：与软骨和骨遭破坏有关。风湿病中类风湿关节炎最多见。系统症状特点关节外系统性症状颊部蝶形红斑、蛋白尿：系统性红斑狼疮。银屑病皮疹：银屑病性关节炎。大量龋齿：干燥综合征。年龄特点强直性脊柱炎：多见于青年男性。系统性红斑狼疮：多见于育龄妇女。痛风：多见于中年男性。骨性关节炎：多见于中老年者体格检查应注意：肌肉、关节、脊柱的检测，包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程度，关节畸形、关节脊柱功能等。10cm5cm常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎有有有有有起病缓缓缓急骤不定首发PIP、MCP膝、髋、膝、腰第一跖趾手关节或腕踝DIP关节其它部位痛性质持续性休息后活动后痛剧烈不定休息后加重加重加重夜间重肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿少数为主为主热畸形常见明显多见于髋小部分少见偶见影响功能演变对称性多不对称下负重关节反复发作关节炎肢大关节炎症状明显脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病名特异性表现SLE颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜炎pSS口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋白血症皮肌炎上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈V形充血，肌无力系统性硬化病雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬脂，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎无脉白塞病口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应【实验室检查】一、一般性检测目的有二个：一是有助于病情分析。二是为以后用药打下基础。检查项目主要有血、尿常规与肝肾功能。二、特异性检查包括关节液、血清自身抗体和补体水平。抗核抗体与抗核抗体谱抗核抗体是结缔组织病（CTD）的筛选试验。ANA包括dsDNA、抗ENA、抗组蛋白抗体。滴度达1：80或以上需考虑CTD可能。ANA在CTD的敏感性很高，但特异性有限，低滴度可见于慢性感染及健康老年人。检测方法：HEP-2细胞为底物，间接免疫荧光结果判定：均质型：活动性SLE周边型：活动性SLE斑点型：SSc、MCTD、SLE核仁型：RA、SLE着丝点型：Raynaud综合征ANA抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体SLEANA、抗dsDNA、抗组蛋白、抗SM、抗SSA抗心脂抗体、狼疮抗凝物、假阳性梅毒反应偶见pSS抗SSA、抗SSB抗心脂抗体DM/PM抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2SScACA（抗着丝点）、抗Scl-70、抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA(PR3)显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA(MPO)不同结缔组织病的自身抗体谱类风湿因子（RF）：抗人或动物IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性自身抗体。多见于类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（pSS）、混合性结缔组织病、系统性硬化（SSc）等多种CTD。也可见于急性病毒性感染、寄生虫感染、慢性感染、肿瘤及约5%正常人群。RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但对确诊的类湿关节炎，RF滴度可以判断疾病的活动性。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）P-ANCA：核周型，抗原为髓氧化酶（MPO），多见于：显微镜下结节性多动脉炎、新月型肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。C-ANCA：胞浆型，抗原为丝氨酸蛋白酶（PR3），多见于Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征。抗磷脂抗体包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。见于系统性红斑狼疮等多种自身免疫性疾病。抗磷脂抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。抗磷脂抗体综合征：动脉或静脉栓塞、血小板减少、习惯性流产，伴有抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物者。抗角蛋白抗体谱不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体☞抗核周因子（APF）☞抗角蛋白抗体（AKA）☞抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP）有助于RA早期诊断补体检测项目：血清总补体（CH50）、C3、C4在结缔组织病中的诊断价值：有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判断。例如：在SLE发病和活动时，CH50降低同时常伴有C3或C4的低下。而其他结缔组织病补体水平下降者少见。活组织检查狼疮带：系统性红斑狼疮。肾组织活检：狼疮肾炎。类风湿结节：类风湿关节炎。唇腺活检：干燥综合征。【影像学】有助于关节炎的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。X线平片有助于关节病变的发现。缺点是：关节破坏较小的病灶不易发现。对关节周围软组织除钙化点外很难发现其他病变。【影像学】CT在结缔组织疾病中，较多应用于骶髂关节炎的检查，以除外强直性脊柱炎。头颅CT用于SLE中枢神经系统病变的诊断，高分辨肺部CT用于发现结缔组织病合并肺间质病变。【影像学】磁共振显像（MRI）对脑病、脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期的诊断均有帮助。血管造影有助于血管炎的诊断。尤其是在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围。【治疗】包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。【药物】控制疾病药：本类药物的研究尚处于萌芽状态。改善病情药：非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素、慢作用抗风湿药。NSAIDs不良反应胃肠道：溃疡、出血心血管系统：缺血性心脏病肾脏：肾功能不全血液系统：WBC↓，凝血障碍对软骨的影响NSAID－如何选择•品种个体化•剂量个体化•不联合使用•高危人群慎用糖皮质激素用法小量15mg/日强的松维持治疗中量30mg/日强的松症状较轻大量40mg/日强的松疾病活动期冲击量500~1000mg/日甲基强的松龙病情危重常用糖皮质激素的副作用并发或加重感染。内分泌系-皮质激素亢进综合症:多毛,满月脸,水牛背,向心性肥胖,糖尿病。骨骼肌肉：骨质疏松,无菌性骨坏死,自发性骨折,抑制儿童生长发育,肌无力,骨病。消化系：诱发溃疡,出血穿孔,胰腺炎。心血管系:高脂血症,动脉粥样硬化,高血压.常用糖皮质激素的副作用泌尿系:水钠潴留,低钾.神经系:焦虑,欣快,激动,失眠,精神分裂,大剂量惊厥（儿童）.血液系:外周血中性粒细胞↑,红细胞和血小板↑,凝血时间缩短.其他:白内障,青光眼,脂膜炎,伤口难愈,继发闭经.还有……改变病情抗风湿药（DMARD）一组有不同化学结构的药物或生物制剂，其特点是起效慢，停药后作用的消失亦慢（除外生物制剂），故曾被称为慢作用抗风湿药（SAARD）。这类药物通过抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）而达到缓解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。DMARD的重要作用机制药名作用机制柳氮磺吡啶不太清楚。本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎患者服药12周后，周围血活化淋巴细胞减少。金制剂抑制单核-巨噬细胞分泌IL-1抗疟药通过改变细胞溶酶体的PH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能及IL-1的分泌，也减少淋巴细胞活化青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性硫唑嘌呤干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻来氟米特其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成生长受阻麦考酚吗乙酯其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活化淋巴细胞合成生长受阻环孢素抑制IL-2合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素生物制剂TNF-α拮抗剂：infliximab（Remicade）Adakimumab（Humira）etanercept（Enbrel）可溶性受体融合蛋白IL-1拮抗剂：Anakinra(阿那白滞素)受体拮抗剂抗CD20单克隆抗体：Rituximab(利妥昔)缺点：价格昂贵；缺乏对远期疗效和长期应用后不良反应的了解和总结单克隆抗体辅助性治疗静脉免疫球蛋白血浆置换血浆免疫