超声引导下前列腺穿刺临床实践

超声引导下前列腺穿刺术----临床实践昆明医科大学第一附属医院陈跃龙•目录•超声引导下前列腺穿刺现状•我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践•一些新知识前列腺癌中国现状•前列腺癌的流行病学特征有明显的地域和种族差异•在全球范围内，前列腺癌在男性恶性肿瘤中发病率占第2位，欧美国家前列腺癌的发病率高于亚洲国家•中国前列腺癌的发病率和病死率均呈现明显的持续增长趋势•多数地区新确诊患者中晚期比例高于欧美国家前列腺癌穿刺中国专家共识2016如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题3.521105101519982008人次/10万发病率1.814.0701234519982008人次/10万死亡率中国前列腺癌诊断时以中晚期患者为主1.ChenR,etal.AsianJournalofUrology2014;1:15e29.2.叶定伟，朱耀；中国前列腺癌的流行病学概述和启示；中华外科杂志2015年4月第53卷第4期前列腺癌诊断时分期分布---中国过去6年数据美国SEER数据库2004-2010年资料显示，局限性前列腺癌病例占比美国=81%日本=50%中国≈33%前列腺癌流行病学如何提高前列腺癌的早期诊断率是我国前列腺癌临床诊疗中面临的重要问题•穿刺活检是诊断前列腺癌的金标准•TRUS下穿刺使用广泛，但尚未普及•III/II级医院：1800+/6700+III级：95%可行前列腺穿刺•60%无固定人员•32%的医院没有按照指南推荐的指征进行穿刺•12%盲穿•16%不足10针II级医院进行B超引导下穿刺：＜20%•基于影像学技术的靶向穿刺因硬件和技术限制推广难度大•国内缺乏统一的前列腺穿刺活检技术规范•我国前列腺癌确诊滞后我国前列腺癌穿刺现状前列腺初次穿刺指征2016年前列腺癌穿刺中国专家共识建议的前列腺穿刺指征包括：1.直肠指检(DRE)发现前列腺可疑结节,任何PSA值2.经直肠前列腺超声(TRUS)或MRI发现可疑病灶，任何PSA值3.PSA＞10μg/L4.PSA4~10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑前列腺癌穿刺中国专家共识2016前列腺初次穿刺禁忌证及中国穿刺活检患者特征前列腺癌穿刺中国专家共识2016中国穿刺活检患者特征(较欧美国家)•PSA高•前列腺体积小•Gleason评分高•阳性率低禁忌证：1.处于急性感染期、发热期2.有高血压危象3.处于心脏功能不全失代偿期4.有严重出血倾向的疾病5.处于糖尿病血糖不稳定期6.有严重的内、外痔，肛周或直肠病变纳入自1980年后的临床研究meta分析•结论：12针vs.6针提高肿瘤检出率12针vs6针未显著增加并发症N=20698共87项研究•临床和统计学专家回顾分析•包括PSA升高和/或DRE阳性结果的可疑PC患者80项序贯研究N=193077项随机研究N=1391分析各穿刺方案的肿瘤检出率EichlerK,etal.JUrol2006;175(5):1605-1612.1989年Hodges提出的6针系统穿刺法阳性率较低，不推荐为初次穿刺的首选穿刺活检的针数选择TRUS经会阴与经直肠穿刺目的：评估TRUS12针系统穿刺经会阴与经直肠方式的不同TakenakaA,etal.ProstateCancerProstaticDis2008;11(2):134-138.分层因素：•PSA•PSAD•DRE结果•TRUS结果N=200入组标准：•PSA4ng/ml•和/或DRE异常•和/或TRUS阳性发现N=100经会阴12针穿刺N=100经直肠12针穿刺研究终点：•肿瘤检出率•阳性针数率•穿刺并发症TRUS引导穿刺R结论•经会阴与经直肠穿刺总检出率相似•两种方式阳性针率经直肠穿刺总体阳性针率高于经会阴穿刺当PSA处于灰区，经会阴穿刺阳性针率高于经直肠，尤其是移行区的前列腺•两种进针方式并发症无差异穿刺活检的并发症•血尿：经直肠穿刺常见，由穿刺针刺破尿道或膀胱引起，术前停用抗凝药物，术中避开尿道和膀胱可减少发生，严重血尿可留置三腔导尿管牵引压迫止血•血便：发生率较低，由穿刺针损伤直肠粘膜引起，术中可压迫止血点止血•感染：严重感染多与喹诺酮类药物耐药有关，如无法控制应及时行细菌培养并调整抗菌药物2015EAUGuidelinesonProstateCancer.中国前列腺癌穿刺共识2016inpress.并发症发生的患者比例%血精37.4血尿1天14.5直肠出血2天2.2前列腺炎1.0发热38.5°C0.8附睾炎0.7直肠出血2天+/-外科干预0.7尿储留0.2其他需要住院指教的并发症0.3•目录•超声引导下前列腺穿刺现状•我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践•一些新知识知识转化为实践技能？超声引导下经直肠前列腺穿刺活检术的准备•穿刺术前常规检查•预防性抗生素的应用：首选喹诺酮类抗生素；单次应用与用药1～3d的效果相当。•肠道准备：建议穿刺前碘伏清洁肠道•围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：前列腺穿刺时不停用小剂量阿司匹林并不增加严重出血的风险，但多数学者仍建议围手术期停用抗凝及抗血小板药物。•阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3～5d•氯吡格雷应停用7d•噻氯匹定应停用14d•双香豆素建议停用4～5d•麻醉麻醉前列腺癌穿刺中国专家共识2016•经直肠和经会阴前列腺穿刺对麻醉的要求不同•通常大多数患者在经直肠穿刺中未经麻醉也能很好耐受•超声引导下前列腺周围阻滞是经直肠前列腺穿刺麻醉的最优选择•效果优于经直肠灌注局麻药物穿刺位点的分布实践(我科超声)实践(两个面)实践（矢状面）12343实践（矢状面）1234实践（水平面）错误实践（水平面）实践（水平面）实践（穿刺平面=水平面）*提问实践（穿刺平面=水平面）尖部短针穿刺实践（前列腺Ca超声表现）系统穿刺and靶向穿刺病理结果的判读1.前列腺癌诊断标准：起源于前列腺腺上皮，前列腺酸性磷酸酶及PSA染色阳性，缺乏基底细胞（HMWK染色阴性）。2.上皮内瘤变PIN:前列腺导管、小管、腺泡上皮细胞的异常增生，HPIN细胞核成前列腺癌样改变，但基底细胞层完整，LPIN与癌无明显关系。3.非典型腺瘤样增生AAH:细胞形态呈增生样，但腺泡增生组织结构类似癌，期间填充有正常前列腺组织，且基底细胞间断（单个基地细胞）。多发HPINForexample,Godoyetal55andMerrimenetal56havefoundthatisolatedHGPINdoesnotwarrantanyfurtherprostatebiopsy.Similarly,datafromtheClevelandClinichasshownthatuponcomparisonofmenwithmultifocalandisolatedHGPINoninitialsaturationbiopsy,an80%and0%likelihoodofprostatecanceronrepeatprostatebiopsywasobserved,respectively.57TheNCCNguidelinesrecommendthatforpatientswithmultifocalHGPIN(≥2cores)onanextendedpatternbiopsy,repeatbiopsybeperformedwithinthefirstyear.57.LeeMC,MoussaAS,YuC,KattanMW,Magi-GalluzziC,JonesJS.Multifocalhighgradeprostaticintraepithelialneoplasiaisariskfactorforsubsequentprostatecancer.JUrol.2010;184:1958–62.[PubMed:20846692]非典型增生Studiesofrepeatbiopsyhaveshownadetectionrateforprostaticadenocarcinomaashighas55%afteraninitialdiagnosisofASAPandupto58%whenfoundincombinationwithHGPINoninitialbiopsy.RegardlessofPSAvalues,currentrecommendationsaretorebiopsyallpatientswithASAPintheirinitialbiopsyspecimenwithin3to6months.Thetypicaltechniqueofbiopsyisfocalsaturationtotheregionofobservedatypia.59.MancusoPA,ChabertC,ChinP,KovacP,SkyringT,WattWH,NapakiS.Prostatecancerdetectioninmenwithaninitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferation.BJUInt.2007;99:49–52.[PubMed:17227491]60.ScattoniV,RoscignoM,FreschiM,BrigantiA,FantiniGV,BertiniR,SaloniaA,MontorsiF,RigattiP.Predictorsofprostatecancerafterinitialdiagnosisofatypicalsmallacinarproliferationat10to12corebiopsies.Urology.2005;66:1043–7.[PubMed:16286121]2015年NCCN前列腺癌穿刺指南关于病理结果的解读重复穿刺的指征前列腺穿刺中国专家共识1.首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN，尤其是多针病理为非典型性增生或高级别PIN；2.复查PSA＞10μg/L；3.复查PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像学表现异常，如TRUS或MRI检查提示可疑癌灶，可在影像融合技术下行兴趣点的靶向穿刺；4.PSA4-10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像学表现均正常的情况下，每3个月复查PSA。如果PSA连续2次＞10μg/L或PSA速率＞0.75μg/（L·年），需要重复穿刺；5.推荐多参数MRI的靶向穿刺或饱和穿刺，两次穿刺的间隔时间建议3个月或更长。重复穿刺的范围1.至少要包括初次活检的范围，还应包括移行带，外周带中线区及前列腺前部。2.在移行带位于前中线附近远端的2/3区前列腺癌好发，因此移行带活检应集中在此区域•目录•超声引导下前列腺穿刺现状•我科经直肠超声引导下前列腺穿刺临床实践•一些新知识新的标志物（ProstateCancerAntigen3）OneofthesenewmarkersisPCA3,anon-codingmRNAthatishighlyover-expressed(median66-fold)in95%ofmalignantprostatetissuecomparedwithbenignandnormalprostatetissue[15,16].ThePROGENSATMPCA3AssaymeasuresconcentrationsinurinesamplestakenafteraDRE.ThePCA3Scorehasbeenshowntobeindependentofprostatevolume,PSAlevel,numberofpreviousbiopsiesandage[18,20,21].15HesselsD,KleinGunnewiekJM,vanOortIetal.DD3PCA3-basedmolecularurineanalysisforthediagnosisofprostatecancer.EurUrol2003;44:8–1616BussemakersMJ,vanBokhove