肺部感染性病变

肺部感染性病变影像诊断总论常见影像学检查正常影像解剖和常见变异基本病变的影像征象肺部感染性病变大叶性肺炎小叶性肺炎肺脓肿影像诊断思路本讲内容总论X线透视胸片体层摄影、支气管造影CT高分辨CT（HRCT）MRIDSA支气管动脉、肺动脉及胸壁动脉DSA放射性核素扫描肺通气-灌注扫描PET-CT常见影像学检查正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异颈肋正常影像解剖和常见变异叉状肋正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异软组织影及皮肤皱褶正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异右肺上叶中叶下叶尖段后段前段外侧段内侧段内基底段前基底段外基底段后基底段背段左肺上叶下叶尖后段前段上舌段下舌段内基底段前基底段外基底段后基底段背段正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异正常影像解剖和常见变异阻塞性肺不张肺泡实变结节与肿块空洞与空腔胸腔积液胸膜增厚、粘连与钙化基本病变基本病变阻塞性肺不张密度增高叶间胸膜及纵膈移位血管、支气管聚拢基本病变基本病变基本病变基本病变肺泡实变边界模糊的斑点状及斑片状密度增高影大片状高密度影，其内可见支气管气相肺体积无变化基本病变基本病变基本病变基本病变结节与肿块结节≤3cm肿块≥3cm基本病变基本病变空洞与空腔空腔生理腔隙的病理性扩张空洞病变内坏死后坏死组织经支气管排出后形成的腔隙基本病变基本病变基本病变胸腔积液游离性积液局限性积液基本病变胸膜增厚、粘连及钙化炎性纤维素渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化肺部感染性病变大叶性肺炎大叶性肺炎是主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变常累及肺大叶的全部或大部分。概念临床表现冬春季常见多发生于青壮年起病急，寒战、高热，胸痛，咳铁锈色痰白细胞、中性粒细胞明显增高，可闻及湿罗音。临床表现病因多为肺炎链球菌（90%以上，1、3、7、2型多见，但以3型毒力最强）少见的有肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等。诱因受寒、醉酒、疲劳和麻醉时呼吸道防御功能减弱，细菌易侵入肺泡而发病。发病机制进入肺泡的病原菌迅速生长繁殖，引发肺组织的变态反应肺泡间隔毛细血管扩张，通透性增强→浆液和纤维素大量渗出→渗出物与细菌共同通过扩张的肺泡间孔或呼吸性细支气管蔓延→波及部分或整个肺大叶→大叶性肺炎病因及发病机制肺泡腔内的急性纤维素性炎。常发生于单侧肺，也可同时或先后发生于两个或多个肺叶。典型的自然发展过程充血水肿期、红色肝样变期、灰色肝样变期、溶解消散期抗生素的应用使临床症状和体征常不典型，常表现为节段性肺炎，病程也明显缩短。病理改变充血水肿期1-2天肺泡壁毛细血管充血扩张．肺泡腔内有少量的浆液渗出，但仍有大量的气体存在。无表现或肺内片状模糊阴影红色肝样变期3-4天肺泡腔内有大量的纤维蛋白及红细胞、白细胞。肺内大片实变阴影灰色肝样变期5-6天肺泡腔内可见大量纤维素连接和中性粒细胞，红细胞少见肺内大片实变阴影消散期一周左右肺泡腔内的炎性纤维蛋白渗出物被溶解吸收，肺泡重新充气实变灶消散，肺阴影消失病理与影像联系充血期可无明显的X线异常，或仅有肺纹理增多，肺透明度减低；CT表现段性或叶性磨玻璃状改变。实变期均匀的致密影，轮廓与肺叶或肺段形态相符合边缘清楚，肺叶实变以叶间裂为界支气管充气征消散期多为散在、大小不等、分布不规则的斑片状影密度减低从边缘开始，进而为索条状阴影，直至完全吸收一般二周内吸收完全；若吸收延迟可形成机化性肺炎影像表现肺不张叶间裂移位支气管阻塞继发性结核的大叶性干酪样肺炎虫蚀样空洞合并其他形式结核病灶鉴别诊断大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎大叶性肺炎鉴别诊断小叶性肺炎小叶性肺炎是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。由于病灶多以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。概念临床表现多发生于婴幼儿、老年人、久病卧床者临床表现较重，可有高热、咳泡沫样黏痰或脓痰，伴有呼吸困难、发绀或胸疼白细胞、中性粒细胞可增高，可闻及小水泡音。若发生在老年人，白细胞可不高。临床表现病因多由口腔及上呼吸道内的常驻寄生菌引起常见致病菌包括葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、绿脓杆菌及大肠杆菌与致病力较弱的菌群有关，4、6、10型肺炎球菌多见诱因患传染病、营养不良、恶病质、昏迷、麻醉手术后发病机制多由支气管炎及细支气管炎发展而来小叶支气管为中心→终末细支气管→肺泡→肺泡及支气管内产生炎性渗出物→细支气管炎性充血水肿及渗出→小叶性肺气肿、肺不张→肺泡间孔、兰勃管及小孔间隔→小叶内、邻近及远隔小叶蔓延病因及发病机制以细支气管为中心的化脓性炎症。散在分布，下叶及背侧多见。范围累及肺小叶，严重可融合成片，累及整个肺叶支气管、肺组织可受累，不累及胸膜病理改变支气管炎及支气管周围炎支气管增粗、模糊肺泡及小叶渗出及部分实变沿支气管走行分布的斑点及斑片影边缘模糊的斑片状实变影小叶肺气肿及肺不张散在小片状低密度影及致密影病理与影像联系小叶性肺炎支气管及支气管周围炎小叶性肺炎细支气管管壁增厚X线好发于双肺中下肺野中内带肺纹理增厚，模糊散在沿支气管走形分布的斑点及斑片影邻近肺野代偿性肺气肿空洞及肺气囊CT弥漫性分布不规则的斑点及斑片状影，典型者为腺泡样形态散在小片状实变影，部分融合成片影像表现浸润性肺结核鉴别诊断小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎肺脓肿肺脓肿是由化脓性细菌引起的肺组织化脓性坏死概念临床表现多发生于壮年，男多于女起病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛大量脓痰，腥臭味白细胞、中性粒细胞明显增高慢性期间歇发热持续性咳嗽咳痰杵状指临床表现多由多种病原菌引起的混合感染其中厌氧菌感染占重要地位，此外有需氧和兼性厌氧菌主要为金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌等病因及发病机制感染途径吸入性最常见血源性直接蔓延化脓性细菌分泌物或异物→终末细支气管或呼吸性细支气管→炎症、坏死液化→穿破细支气管进入肺实质→肺组织坏死或反应性渗出→坏死组织周围形成肉芽组织和纤维组织增生→空洞→病因及发病机制空洞缩小、闭塞破溃、形成脓气胸洞壁纤维化增厚慢性张力性脓肿可破溃到胸膜腔，产生支气管胸膜瘘，则可形成脓气胸。形成血管瘤，是引起慢性肺脓肿病例反复大中量咯血的病理基础局部支气管扩张并发改变急性肺炎期大片状肺实变影，边缘模糊脓肿形成期厚壁空洞脓胸或脓气胸胸腔积液、液气胸胸膜增厚、粘连、钙化血源性肺脓肿多发结节状或片状高密度影，边缘模糊病理与影像联系X线浓密团状阴影，边缘模糊→类圆形团块影，边缘不清，其内密度不均→空洞边界变清，厚壁可见液平→空洞内容物逐渐减少、消失→无痕迹或少量条索影CT大片状高密度影，多累及一个肺段或两个肺段，肺窗上病灶胸膜侧密度高而均匀，肺门侧密度淡而不均匀空洞内壁新形成时多不规则，慢性期内壁较清晰支扩表现肺门及纵膈淋巴结增大血源性肺脓肿多发结节或实变影，其内可见低密度液化坏死区或空洞影像表现CT较易显示实变阴影内的早期坏死后液化，从而可早期确立肺脓肿的诊断。对脓肿壁的显示也较胸部平片清晰，同时易于判断脓腔周围情况鉴别脓肿位于肺内或胸膜腔内、正确判断脓肿是否破入胸腔而引起的局限性脓胸或脓气胸判断是否伴有少量胸腔积液、脓肿处有无局限胸膜增厚。影像表现大叶性肺炎按肺叶分布CT显示肺脓肿中央相对低密度及明显强化的脓肿壁结核球肺癌空洞转移瘤多发肺脓肿（血源性）鉴别诊断急性肺炎期肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿结核空洞肺癌空洞临床表现高热、寒战、咳嗽、胸痛、大量脓痰低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血、胸痛咳嗽、咳痰、咯血、胸痛实验室检查白细胞计数明显增多结核菌素试验及痰检阳性痰检肿瘤细胞阳性空洞外缘模糊较清晰分叶征、毛刺征空洞壁厚薄厚、偏心状空洞内壁较光整较光整附壁结节液平常有多无多无卫星灶多无常有多无鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断影像诊断思路整体•胸廓、气管及支气管、纵膈•肺透过度病变•是否存在•数目、大小、形态、边缘、密度毗邻•分界是否清晰•有无推压、浸润、包绕增强•强化特点间接•胸腔积液•淋巴结肿大诊断•鉴别诊断建议•纤维支气管镜•抗感染后复查谢谢！