性病诊断标准与治疗指南 (2014)

性病诊断标准与治疗指南(2014)山东省皮肤病性病防治研究所刘殿昌性传播疾病临床诊疗与防治指南2014年组织全国专家修订，以中国CDC性病控制中心、中国医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会的名义共同发布新版《性传播疾病临床与防治指南》已由上海科技出版社出版梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染指南已刊登于中华皮肤科杂志2014年第5期2014年卫生标准制（修）订项目计划（传染病专业）项目序号标准项目名称标准性质制定/修订完成时限（年）起草单位第一起草人20140207梅毒诊断WS修订1中国医学科学院皮肤性病研究所等王千秋20140208淋病诊断WS修订1中国医学科学院北京协和医院等郑和义梅毒的分期分为后天获得性梅毒和先天性（胎传）梅毒获得性梅毒分为早期梅毒和晚期梅毒早期梅毒:感染在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒晚期梅毒:2年以上，三期和晚期潜伏梅毒梅毒的实验室诊断暗视野显微镜检查梅毒血清学试验组织病理学梅毒血清学试验非梅毒螺旋体抗原试验VDRLUSRRPRTRUST梅毒螺旋体抗原试验FTA-ABS、TPHA（TPPA）、ELISA、免疫印迹法（WB）、化学发光法、快速免疫层析法梅毒血清学试验的结果解释RPR/TRUST＋，TPPA/ELISA－–RPR假阳性•RPR/TRUST＋，TPPA/ELISA＋–现症梅毒,部分晚期梅毒RPR/TRUST－，TPPA/ELISA＋–极早期梅毒,以往感染过梅毒，早期梅毒治疗后，部分晚期梅毒RPR/TRUST－，TPPA/ELISA－–排除梅毒感染,极早期梅毒(尚无任何抗体产生),极晚期梅毒,HIV/AIDS患者合并梅毒感染梅毒：诊断分类一期梅毒疑似病例：同时符合（一期梅毒临床表现）和（非梅毒螺旋体血清学试验阳性），可有或无（流行病学史）；或同时符合（一期梅毒临床表现）和（梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性），可有或无（流行病学史）确诊病例：同时符合疑似病例的要求和（暗视野显微镜检查阳性）或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性一期梅毒临床表现硬下疳和(或)腹股沟淋巴结肿大一期梅毒梅毒：诊断分类二期梅毒疑似病例：同时符合（二期梅毒临床表现）和（非梅毒螺旋体血清学试验阳性），可有或无（流行病学史）确诊病例：同时符合疑似病例的要求和（暗视野显微镜检查阳性）。或同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性二期梅毒皮肤损害75%～80%粘膜损害30%全身淋巴结肿大50%～60%关节炎、关节痛、骨膜炎肝炎肾小球肾炎、肾病综合征虹膜睫状体炎、脉络膜视网膜炎神经系统病变脱发10%二期梅毒梅毒：诊断分类三期梅毒（晚期梅毒）疑似病例：同时符合（三期梅毒临床表现）和（非梅毒螺旋体血清学试验阳性），可有或无（流行病学史）确诊病例：同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性同时符合疑似病例的要求和组织病理学异常/脑脊液异常发现三期梅毒（晚期梅毒）约30%～40%未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒皮肤黏膜损害头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹皮肤、口腔、舌咽的树胶肿骨梅毒，眼梅毒，其他内脏梅毒等心血管梅毒三期梅毒梅毒：诊断分类隐性梅毒（潜伏梅毒）疑似病例：同时符合（非梅毒螺旋体血清学试验阳性）和（既往无梅毒诊断与治疗史）项而无临床表现者确诊病例：同时符合疑似病例的要求和两类梅毒血清学试验均为阳性如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒非梅毒螺旋体试验滴度高低（如：1:8）不是诊断的必须条件梅毒：诊断分类胎传梅毒疑似病例：所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿，证据尚不足以确诊先天梅毒者确诊病例：符合下列任一实验室检查和随访结果：暗视野显微镜检查，或镀银染色在早期先天梅毒皮肤/粘膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体，或梅毒螺旋体核酸检测阳性婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度大于或等于母亲滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍，但在其后随访中发现由阴转阳，或滴度上升且有临床症状，且梅毒螺旋体血清学试验阳性患梅毒母亲所生婴儿随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性早期胎传梅毒临床表现皮损常为红斑、丘疹、扁平湿疣、水疱-大疱鼻炎及喉炎骨髓炎、骨软骨炎及骨膜炎发育不良、全身淋巴结肿大、肝脾肿大、贫血神经梅毒（10%）早期胎传梅毒皮肤损害好发于面（口及鼻周围）、尿布区及掌跖部水疱-大疱（梅毒性天疱疮）：掌跖部斑丘疹及鳞屑性丘疹：掌跖、外生殖器、臀部早期胎传梅毒皮肤损害扁平湿疣：潮湿部位（特别是肛门部）皮肤干皱如老人样头发、睫毛及眉毛脱落早期胎传梅毒粘膜损害梅毒性鼻炎：鼻分泌物，哺乳困难喉炎：声音嘶哑口腔粘膜斑早期胎传梅毒长骨的骨软骨炎：四肢疼痛、压痛、肿胀、不能活动，稍一牵动四肢即引起啼哭，称之为梅毒性假性麻痹骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭状肿胀早期胎传梅毒贫血及血小板减少神经梅毒（10%）肝脾肿大黄疸梅毒性肾病综合征眼梅毒：脉络膜视网膜炎晚期胎传梅毒畸形前额圆凸佩刀胫郝秦生齿桑椹齿（Moon齿）马鞍鼻腔口周围放射状皲裂瘢痕胸锁骨关节骨质肥厚活动损害神经梅毒、脑脊液异常间质性角膜炎耳聋肝脾肿大鼻及腭树胶肿关节积液、骨膜炎皮肤粘膜损害晚期胎传梅毒郝秦生齿腔口周围放射状皲裂瘢痕神经梅毒组别类型受侵组织及临床表现比例(%)Ⅰ无症状神经梅毒脑脊液有异常变化，无神经症状与体征31Ⅱ脑膜血管梅毒脑膜：①弥漫性：颅内压增高及颅神经麻痹。②灶性（树胶肿性）：颅内压增高，灶性症状与体征6脑血管：灶性脑部症状与体征，急性发病14脊髓、脑膜与血管：感觉异常、四肢肌肉萎缩、感觉丧失Ⅲ脑实质梅毒神经元及轴索变性：麻痹性痴呆、脊髓痨、视神经萎缩49神经梅毒实验室检查血清学检查：非梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性梅毒螺旋体抗原血清学试验：阳性脑脊液检查：白细胞计数≥10×106/L，蛋白量＞500mg/L无其他引起这些异常的原因脑脊液VDRL试验或FTA-ABS试验阳性（可由RPR或TPPA试验替代）传统的实验室诊断方法存在的问题30%-70%神经梅毒患者CSFVDRL试验阴性CSFVDRL试验阴性不能排除神经梅毒CSF白细胞计数与蛋白量增加也可见于其他CNS疾病有些神经梅毒患者CSF白细胞计数与蛋白量可正常或稍高疫情报告常见问题1.报卡错填：填写《传染病报告卡》时，将隐性梅毒（或其它类型的梅毒）填写为一期梅毒2.过度诊断与过度报告：术前、入住院病人、孕产妇等梅毒血清检测阳性就报告为梅毒，未进行转诊或会诊3.过度诊断与过度报告：孕产妇梅毒血清检测阳性，所生婴儿只要梅毒血清检测阳性，均报告为胎传梅毒，未进行转诊或会诊注意隐性梅毒：RPR滴度不一定1:8隐性梅毒：无条件可不一定做CSF检查既往无梅毒诊断史者，无梅毒治疗史者，发现RPR/TPPA双阳应该报病梅毒没有临床诊断病例早期梅毒（包括一、二期及病期2年内的隐性梅毒）推荐方案普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌内注射，连续15d；或苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共2次替代方案头孢曲松0.5g～1g,每日1次，肌内注射，连续10d。对青霉素过敏者多西环素100mg，每日2次，连服15d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服15d（肝、肾功能不全者禁用）不用红霉素等大环内酯类药物晚期梅毒（三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期隐性梅毒或不能确定病期的隐性梅毒）及二期复发梅毒推荐方案普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续20d为1疗程，也可考虑给第二疗程，疗程间停药2周；或苄星青霉素240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次对青霉素过敏者多西环素100mg，每日2次，连服30d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30d（肝、肾功能不全者禁用）不用红霉素等大环内酯类药物妊娠梅毒的治疗推荐方案普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续15d。或苄星青霉素G240万U，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共3次。替代方案对青霉素过敏者，用红霉素治疗（禁用四环素）。服法及剂量与非妊娠病人相同，但其所生婴儿应该用青霉素再治疗，因红霉素不能通过胎盘上述方案在妊娠最初3个月内，应用一疗程；妊娠末3个月应用一疗程。孕期未接受规范治疗的妊娠梅毒孕妇所生儿童的处理和随访儿童非螺旋体试验阴性，或阳性但滴度母亲的4倍，给予预防性治疗并随访有胎传梅毒的表现，非螺旋体试验阴性或阳性（母亲的4倍），按胎传梅毒处理并随访无论有无胎传梅毒的表现，非螺旋体试验滴度≧母亲的4倍，按胎传梅毒处理并随访孕期已接受规范治疗的孕期妊娠梅毒孕妇所生儿童的处理和随访儿童非螺旋体试验阴性，也无先天梅毒的表现，随访儿童非螺旋体试验阳性但母亲的4倍，也无先天梅毒的表现，给予预防性治疗并随访有先天梅毒表现，非螺旋体试验阴性或阳性但滴度母亲的4倍，按先天梅毒处理并随访无论有无先天梅毒的表现，非螺旋体试验滴度≧母亲的4倍，按先天梅毒处理并随访儿童的梅毒预防性治疗方案苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧臀肌）早期胎传梅毒治疗方案（2岁以内）脑脊液异常者水剂青霉素G，10万U～15万U/(kg•d)，出生后7天以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉注射每12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1次，直至总疗程10～14d。或普鲁卡因青霉素G，5万U/(kg•d)，肌注，每日1次，疗程10～14d。脑脊液正常者苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。晚期胎传梅毒治疗方案（2岁以上）推荐方案普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10d为1疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。对青霉素过敏者红霉素，每日7.5～12.5mg/kg，分4次口服，连服30d神经梅毒推荐方案水剂青霉素G，1800万～2400万u静脉滴注（300万～400万u，每4h1次），连续10～14d。必要时，继以苄星青霉素G，每周240万u，肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万u/d，1次肌注，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。必要时，继以苄星青霉素G，每周240万u，肌内注射，共3次替代方案头孢曲松2g，每日1次，静脉给药，连续10～14天对青霉素过敏者多西环素200mg，每日2次，连服30d；或盐酸四环素500mg，每日4次，连服30d不用红霉素等大环内酯类药物梅毒治疗关注点：梅毒螺旋体耐药大环内酯类抗生素23SrRNAA2058G突变（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素耐药）和A2059G（螺旋霉素等耐药）突变国内检测23SrRNA突变率：90%四环素类有潜在耐药可能，须监测16srRNA基因位点青霉素类尚未发现耐药耐药的发生可能需要多级突变过程，相对于引起大环内酯类耐药的点突变要罕见淋病：诊断分类疑似病例符合（流行病学史），以及（淋病临床表现）中任何一项者确诊病例同时符合疑似病例的要求和（实验室检查）中任何一项者淋病实验室检查：显微镜检查：男性尿道分泌物检查淋球菌培养：男、女性临床标本核酸检测：男、女性临床标本无并发症淋病：尿道炎、宫颈炎、直肠炎推荐方案头孢曲松250mg，肌注，单次给药；或大观霉素2g（宫颈炎4g），肌注，单次给药替代方案头孢噻肟1g，肌注，单次给药；或其他第三代头孢菌素类，如已证明其疗效较好，亦可选作替代药物不用头孢克肟等口服类头孢菌素如果衣原体感染不能排除，加上抗衣原体感染药物有并发症淋病：附睾炎、前列腺炎、精囊炎推荐方案头孢曲松250mg，肌注，每天1次，共10d；或大观霉素2g，肌注，每天1次