病例讨论(肖光雄)

2011-12-03病例讨论荆门市第一人民医院甲乳科病历汇报●患者：熊XX，女，40岁，汉族，籍贯荆门，家庭妇女。于2011年11月04日入院。●主诉:左乳癌术后17月，发现左颈包块及胸前、胸背疼痛1月。现病史患者2010.06.22行左乳癌改良根治术，术后病理为淋巴结3/17转移，免疫组化为ER(-),PR(-).C-erbB(-）。随后行化疗6个疗程化疗（多西他赛+表阿霉素4个疗程，因为经济原因，后两个疗程用FAC），1疗程放疗。随后口服中药（具体药物及剂量不详）。2011年10月中旬前发现左颈有一豌豆大小肿块，时伴胸背部疼痛，无发热，肿块渐增大。未特殊处理。病程中，患者精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，体力正常，体重稍有下降既往史：既往健康；否认肝炎结核病史，否认食物药物过敏病史既往史生于原籍，久居沙洋，否认疫区旅居史；无烟酒病史；适龄结婚，均为顺产，无流产，育有1子1女，母乳喂养，均体健；配偶健康。月经史：初潮年龄：15岁，经期：3-5天，周期：28-30天，末次月经：2011.10.15家族中否认遗传病史记载个人及家族史生命体征正常，皮肤巩膜未见黄染，左锁骨上窝有一直径约2.5cm淋巴结,质韧，固定。左侧乳房缺如，有25厘米长的手术瘢痕。胸骨柄隆起，有明显触痛。心肺听诊正常，无腹胀，无反跳痛。肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出入院体格检查其它化验检查颈部超声（11.04）：双侧锁骨上窝可探及稍低回声团，右侧单个，大小约1.3cmx0.6cm，左侧多发，相互融合，大小约2.9cmx1.8cm，边界清晰，形态规则，内回声不均匀。CDFI：团块内可见血流信号显示颈部肿块芯针穿刺病检：见恶性肿瘤细胞。组织量少未做免疫组化肿瘤因子(11.04)：CA125:142.8U/mL,CA153:77.5U/mL,CA199:394.4U/mL血常规及肝肾功均正常心电图未见异常胸部CT1入院2天（11.05）骨质破坏T9L2肝胆脾CT入院2天（11.05）颈椎磁共振入院第7天（11.11）颈椎退行性病变：颈椎骨质增生诸颈椎间盘变性C4/5椎间盘膨出胸椎磁共振1入院第7天（11.11）胸椎磁共振2入院第7天（11.11）Th9、11、12、椎体异常信号影，考虑为骨转移性肿瘤腰椎磁共振1入院第7天（11.11）腰椎磁共振2L2、4、S1-3椎体异常信号影，考虑为骨转移性肿瘤入院第7天（11.11）头部磁共振双侧大脑半球腔梗入院第7天（11.11）肺部多排CT2011.11.29.化疗后23天复查，胸骨病灶明显缩小。讨论患者的诊断与治疗1.左乳癌（pT2N1M0)术后,6程化疗、1程放疗后，分子分型：三阴性乳腺癌2.左锁骨上窝淋巴结转移癌3.多发骨转移癌4.多发大脑腔梗5.颈椎骨质增生伴椎间盘突出临床诊断治疗经过1.多西他赛75毫克/每平方，洛铂30毫克每平方2.唑唻磷酸盐4毫克一次/月3.给予重组人粒细胞刺激因子支持，并给予护肝止吐对症治疗治疗12天后1.患者主诉疼痛明显减轻，不用口服止痛药疼痛仍不明显2.查体：左锁骨上窝有一直径约1.5cm淋巴结,质韧，可活动。胸骨触痛消失，胸骨体下段仍有压痛3.肿瘤因子：CA125:80.6U/mL,CA153:57.3U/mL,CA199:255.4U/mL三阴性乳腺癌，是否有标准治疗？标准？三阴性乳腺癌（TNBC）是指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）和人表皮生长因子受体（HER2）均阴性的一种特殊类型乳腺癌。TNBC约占所有乳腺癌的15%，其许多生物学特性和基底细胞样型乳腺癌相似，但两者之间存在某些基因表达谱和免疫表型上的差异，因此亦不能完全等同。TNBC因缺乏内分泌及抗HER2治疗的靶点，目前尚无针对性的标准治疗方案定义TNBC的治疗现状TNBC的内科治疗仍以化疗为主。多年来，研究主要集中于化疗药物的选择，如蒽环类药、紫杉类药、伊沙匹隆、铂类药等。TNBC对DNA双链断裂剂,如铂类、拓扑异构酶Ⅰ和Ⅱ抑制剂等较敏感。新辅助化疗的临床研究结果表明，单药顺铂即可取得较高的病理完全缓解率然而，美国食品药品监督管理局（FDA）尚未批准任何专门针对TNBC的药物。晚期TNBC的治疗选择有限。多数患者早已接受蒽环类、紫杉类和环磷酰胺治疗，一旦复发转移，可选择的药物很少，患者的预后极差TNBC治疗研究方向近5年，TNBC治疗研究的焦点逐渐集中在分子靶向药物上，包括表皮生长因子受体（EGFR）抗体类、小分子单靶点及多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI）类、抗血管生成[血管内皮生长因子（VEGF）抗体]类以及作用于细胞增殖和DNA修复的关键酶[如多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶1（PARP1）]的药物等（表3）。这些药物研究的进展，有望给TNBC患者提供更多的治疗选择，以提高治愈率，改善预后讨论的问题1.目前的化疗药物的选择？2.化疗的疗程？TNBC多在术后3年复发，可否维持治疗？3.抗骨转移药物是否继续应用？疗程如何？是否需要更换？4.是否可以试用内分泌药物？5.根据目前病人的情况（身体和经济承受）是否能有分子靶向药物应用？请各位老师给予宝贵的意见！谢谢！