肠穿孔的护理查房

肠穿孔的护理•病史：病员杨兴珍，女性，83岁，因“腹痛腹胀两天入院”，CR片：肠梗阻，膈下游离气体。诊断为“消化道穿孔，肠梗阻”消化道解剖图肠穿孔的定义•肠穿孔是指肠管病变穿透肠管壁导致肠内容物溢出至腹膜腔的过程，是许多肠道疾病的严重并发症之一，引起严重的弥漫性腹膜炎，主要表现为剧烈腹痛、腹胀、腹膜炎等症状体征，严重可导致休克和死亡。肠穿孔分类•按照发病部位，可分为十二指肠穿孔、小肠穿孔、结直肠穿孔。•按照发病速度，可分为：急性穿孔；亚急性穿孔；慢性穿孔•按照病因分类：可分为消化性溃疡、炎症性肠道病、肠道憩室、肠道肿瘤、肠系膜缺血性疾病、绞窄性肠梗阻、嵌顿疝及医源性、自发性、外伤性肠穿孔。病因•1、十二指肠溃疡穿孔•多有长期溃疡病史，疼痛初始部位位于上腹部或剑突下，很快波及全腹，但仍以上腹部为重。•2、结直肠肿瘤穿孔•穿孔部位往往位于肿瘤造成狭窄处或者梗阻近端肠管处。腹部CT检查对本病有提示。•3、绞窄性肠梗阻穿孔•当肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管发生缺血坏死时，可出现肠穿孔。绞窄性肠梗阻预后严重，并必须及早进行手术治疗。•4、肠道炎症性疾病穿孔•5、肠结核穿孔。•6、肠伤寒穿孔。肠穿孔病理生理•肠道原发或继发性疾病导致肠管壁坏死破裂穿孔，肠内容物溢出至腹膜腔内，引起急性弥漫性腹膜炎、感染中毒性休克甚至死亡。•1、多发生在前壁，直径一般为0.5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。•2、、小肠肠曲彼此紧靠且小肠气体少，故小肠内容物流出少，也较少造成气腹。•3、结肠气体量较多穿孔可形成气腹和腹膜炎。临床表现•1、原发疾病的相关表现，如肠伤寒、肠结核、克罗恩病等。•2、腹痛、腹胀。腹痛常突然发生，呈持续性刀割样疼痛，并在深呼吸与咳嗽时加重。疼痛范围与腹膜炎扩散的程度有关。•3、全身感染中毒症状发热、寒战，心率加快，血压下降等中毒性休克表现。•4、腹部检查腹式呼吸减弱或消失，全腹有明显的压痛反跳痛，肌紧张板样强直，叩诊肝浊音阶消失，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。辅助检查•肠穿孔的辅助检查•根据病史、症状体征、X线检查可发现膈下游离气体，但诊断过程中一定要明确穿孔部位、穿孔病因来指导治疗。•1、实验室检查。•1）、血常规:由于体液和营养素的丢失，可出现血红蛋白值，红细胞比容下降：白细胞计数及中性粒细胞比例升高。•2）、血生化检查：血生化检查可有低钾，低钠等血清电解质紊乱的表现；反映营养及免疫状态的血清清蛋白，转铁蛋白，前清蛋白水平和总淋巴细胞计数下降。•2，影像学检查•1）、腹平片，可以显示膈下游离气体，明确诊断•2）、超声检查意义不大，可发现积液。•3）、CT检查有重要的诊断价值。鉴别诊断•急性胰腺炎:腹痛部位多位于上腹部偏左并向肩背部放射。腹肌紧张程度变轻，血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显。X线检查膈下无游离气体。CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。•急性胆囊炎：右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性。超生提示胆囊结石或结石性胆囊炎。•急性阑尾炎：急性阑尾炎一般症状较轻，腹部体征一般局限在右下腹，X线检查无膈下游离气体。•此外，还需于宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、原发性腹膜炎等疾病鉴别。治疗•治疗原则：•非手术治疗：病情较轻者，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。•①持续胃肠减压②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持③静脉应用抑酸剂④全身应用广谱抗生素⑤严密观察病情变化。2、手术治疗：①穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠炎严重水肿，估计估计根治手术风险大者。•②根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者，主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等并发症•1.术后出血：术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化；•2.感染：饱餐后的胃，十二指肠急性穿孔造成弥漫性腹膜炎，术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3—5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失，若此时体温反复增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。术后第4—5天患者体温升高，出现伤口感染，给予拆除部分缝线，充分引流，每日伤口换药，约4周后愈合；•3.吻合口梗阻：原因：吻合口太小或胃肠壁内翻过多：吻合口梗阻主要临床表现为食后上腹饱胀，溢出性呕吐，呕吐物为食物，含有或不含胆汁，胃肠减压后症状缓解，患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。•4.十二指肠残端破裂：是术后早起严重并发症，多见于十二指肠球部溃疡处残端处理不当，影响了十二指肠残端血液供应，表现为右上腹突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征等急性弥漫性腹膜炎症状。护理措施•1、密切观察生命体征、神志变化及切口渗液情况。术后6h重点监测血压平稳后取半卧位，尤其是血压及心率的变化。减轻腹部切口张力有效缓解疼痛，有利于呼吸和循环、利于引流。鼓励病人术后早期活动，防止肠粘连。2、胃肠减压护理•1）胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物（2）妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出，尤其是外科手术后胃肠减压，胃管一般置于胃肠吻合的远端，一旦胃管或胃输管脱出应及时报告医生，切勿再次下管。因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘。（（3）保持胃管通畅：维持有效负压（4）观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。（5）加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅，避免引起肺部感染。（6）观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。3、腹腔盆腔引流管的护理•（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的牵拉而引起疼痛。•（2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。•（3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记录24小时引流量，并注意引流液的量及形状的变化，以判断病人病情发展趋势。•（4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。•（5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。（6）每1周更换2次无菌袋，更换时应注意无菌操作，先消毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。•6、遵医嘱予以静脉输入抗菌药物，切口疼痛予以止痛药物•7、术后常见并发症的观察与护理•术后出血术后严密观察血压及脉搏变化，腹腔内出血常表现为失血性休克症状，伴有腹胀、全腹压痛、反跳痛明显等腹膜刺激征。因此护理中要严密观察患者腹部变化。•术后可能出现腹腔或切口感染。患者一般术后3～5天体温逐渐恢复正常，切口疼痛消失。若此时体温反而增高，局部出现疼痛和压痛，提示炎症的存在。出现伤口感染，给予拆除部分缝线，充分引流每日伤口换药，约2周后愈合。•吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀，伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。•8、做好基础护理，皮肤护理及口腔护理，做到四勤，防止压疮形成，保持床单元清洁，促进舒适。•9、心里护理关心病员，耐心解答病人的疑问。容易紧张、恐惧，应及时安慰病人。与病员及家属有效沟通，促进恢复战胜疾病信心。护理诊断P1疼痛：消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激及术后切口疼痛有关目标病人疼痛得到缓解或消失•措施1禁食水，持续胃肠减压减少胃肠内容物流入腹腔•2体位术后麻醉清醒后取半坐卧位，减少切口缝合处张力减轻疼痛和不适•3对于切口疼痛处所致不适可采取有效措施如与人交谈分散其注意力•4为病人创造良好的休息环境，保证病人充足的休息和睡眠•评价病人术后诉疼痛能忍受。P2体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及术后禁食水有关目标病人体液保持平衡营养的到保障•措施：•1观察病情变化：严密观察血压脉搏呼吸尿量及引流量的情况，记录出入量，观察和记录引流物的量颜色和性质•2静脉输液根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，以维持水电解质和酸碱平衡•3根据医嘱给与病人脂肪乳等，保证病人的营养支持，同时在加强相应的护理••评价病人体液基本保持平衡，营养的到支持P3焦虑与恐惧与病人对疾病的恐惧担心治疗效果和预后有关目标患者焦虑与恐惧得到缓解，情绪基本稳定•措施：•1理解和关心病人，告知病人疾病和术后的相关知识•2鼓励病人表达自身感受和自我放松的方法•3和病人家属多沟通，家属和朋友给与关心与支持使其积极配合治疗••评价病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪基本稳定P4有感染的危险腹腔内残余脓肿于消化道穿孔后并发腹膜炎有关及留置导管有关目标体温正常未发生感染•措施评价病人早期有低烧，8月16日体温恢复正常P5清理呼吸道无效于痰液粘稠和呼吸机辅助呼吸有关目标病人呼吸道通畅呼吸平稳•措施：•1呼吸机辅助呼吸时，保证充分的气道温化和湿化，及时清理呼吸道分泌物•2雾化吸入bid•3指导病人有效的咳嗽，每q2h翻身拍背，促进痰液的排出。•4口腔护理2次/日•评价患者呼吸道通畅呼吸平稳P6有皮肤完整性受损的危险与病人高龄消瘦长期卧床有关目标病人住院期间皮肤完整•措施：•1协助病人q2h翻身拍背，严格进行床旁交接班，搬动病人时避免托拉拽等动作，防止擦伤•2使用保护措施，如气垫床。•3及时更换潮湿污染的被服，保持床单位清洁，平整。•4遵医嘱给与营养支持，如脂肪乳等增强免疫力•评价患者在我科室期间皮肤完整•谢谢