伤寒学太阳病3

《伤寒学》讲义伤寒论教研室李赛美第三节太阳病变证一、变证治则及辨证要点2020/2/29伤寒论3（一）变证治则（原文16上/P75）太阳病病程---三日辨治经过已发汗若吐若下若温针决诊：坏病治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”仍不解。2020/2/29伤寒论4（二）辨寒热真假（原文11/P76）病人真寒假热---身大热，反欲得衣-----热在皮肤，寒在骨真热假寒---身大寒，反不欲得衣------寒在皮肤，热在骨。2020/2/29伤寒论5附：寒热真假辨别参考表真寒假热（阴极似阳）望诊：舌淡，苔黑滑润；两颧色红如妆，不红则白中带青；时烦，状若阳证，但精神萎顿。闻诊：语声细微，气息低弱；无秽恶气味，大便不臭。问诊：口不渴，或喜热饮，量不多；身大热反欲得衣，喜近火炉；小便清长，大便自利或便秘；若咽痛，但不红肿。切诊：脉虽浮数，按之无力；或细微欲绝；腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不觉热。2020/2/29伤寒论6真热假寒（阳极似阴）望诊：舌苔白质糙，或舌绛刺裂。面色虽灰滞，但目张炯炯有神。神情昏昏，状若阴证，但或时烦躁，扬手顿足，谵语。闻诊：语气扬厉，气粗息壮；热气臭秽喷人，大便臭秽。问诊：口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便赤涩，大便燥结，或稀粪旁流，肛门有灼热感。切诊：虽沉有力，浮取紧数，沉取坚实。四肢虽冷，胸腹热而蒸手。2020/2/29伤寒论7太阳病误吐而致胃气耗伤的变证（原文120/P77）太阳病当恶寒、发热---寒邪束表，正邪交争现证自汗出---中阳不足，卫阳受损，开合失度不恶寒发热---表证已解；关脉细---阴液不足数---脾胃虚阳躁动吐后中阳损伤邪陷中焦两种情形一二日误吐饥而不欲饮食胃伤不重，尚有食欲三四日误吐朝食暮吐---不能腐熟水谷欲食冷食----阳虚躁动不喜糜粥---不能纳食化谷。胃伤较重2020/2/29伤寒论8讨论胃虚呕吐证（原文122/P77）脉数虚证因机：误汗，过汗----胃中虚寒，胃气上逆证呕吐（清冷）---胃寒气逆不思饮食---胃中虚冷，纳化不佳脉：数无力---胃中虚阳躁动----数为客热实证因机：胃热亢盛，机能亢奋证：消谷引食---胃热亢盛脉：数有力---胃中实热2020/2/29伤寒论9（三）辨虚证实证（原文70/P79）太阳病，发汗后虚证恶寒甚，不发热汗后伤阳阳气大虚，机体失温治则---温阳益气方药---根据三阴证而选实证不恶寒但热，必烦、便秘---汗后阴伤邪从燥化，内结阳明之腑治疗：当和胃气---通腑泻热，顺承胃气方药：调胃承气汤2020/2/29伤寒论10下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证（原文60/P79）太阳病因机先攻下----阴亏里虚后发汗----阳气外耗微---阳虚推动无力细---阴虚脉道不充振寒---筋脉失温，身乏自持恶寒---阳气亏虚，机体不得温煦治法：温阳和阴方药：以茯苓四逆汤化裁。内外俱虚证脉2020/2/29伤寒论11重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治（原文75/P80）病人望诊：病人叉手自冒心---心阳虚故喜按闻诊：教试令咳而不咳心肾不足耳窍失养决诊：耳聋无闻原因：重发汗，虚故也---虚证耳聋转机：饮水多必喘以水灌之亦喘形寒饮冷伤肺，肺虚气逆2020/2/29伤寒论12（四）表里先后治则（原文90/P81）表里同病表证为急为重---先表后里为顺若先里后表为逆里证为重为急----先里后表为顺若先表后里为逆。2020/2/29伤寒论13根据小便清否辨表里证治（原文56/P82）伤寒不大便六七日---燥实内结，腑气不通头痛----浊热上扰（以前额为甚）发热（蒸蒸发热）---里热蒸腾小便黄赤---热郁于里诊断：阳明里证2020/2/29伤寒论14证（二）不大便六七日（腹无所苦）----肺气不宣腑气不降头痛---邪郁太阳经络（头痛连项）发热（翕翕发热）---邪正相争小便清----无里热诊断：病在表，治：宜桂枝汤转归：头痛者必衄----邪郁，损伤阳络续前2020/2/29伤寒论15（五）标本缓急治则（原文91/P83）伤寒患者误治：医下之证：下利清谷不止----脾肾阳衰，阴寒内盛身体疼痛---表证未解。病机：表证不解，真阳大伤治疗：急当救里（回阳救逆）---四逆汤药后：清便自调（利止）---里阳已复身疼痛----表证仍在病机：里阳已复，表证独在治疗：急当救表（解肌祛风）方药：桂枝汤2020/2/29伤寒论16表里同病，舍证从脉（原文92/P84）病人证：发热头痛---风寒束表脉反沉---少阴阳虚，证属表里同病。治疗经过：与表里双解---不差目前情况：身体疼痛---表证不除下利清谷---里虚较急治疗：当救其里---四逆汤----回阳救逆。二、热证(一）栀子豉汤类证2020/2/29伤寒论18太阳病病因：误汗吐下，正虚邪陷变证较轻者：虚烦不得眠---余热留扰胸膈较重者：反复颠倒---卧起不安心中懊憹---烦闷殊甚，不可名状重者：胸中窒、心中结痛---邪热阻隔，气机不畅兼证治疗：栀子豉汤---清热宣郁除烦兼少气：热扰胸膈，中气受损---栀子甘草豉汤兼呕者：热扰胸膈，胃气不和---栀子生姜豉汤兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅---栀子厚朴汤兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤---栀子干姜汤禁例：旧微溏者禁之---脾胃（肾）虚寒者不宜2020/2/29伤寒论19鉴别：虚烦：无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热实烦：阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热阴烦：虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。2020/2/29伤寒论20（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证(原文63/P92，162/P93)汗下后，邪热壅肺作喘的证治太阳病因：汗后伤津禁治：不可更行桂枝汤---已无桂枝证证：汗出---里热熏蒸，津液外泄喘---热邪壅肺，肺气上逆无大热---热甚于里，表热不甚治：麻杏甘石汤---清热宣肺平喘。2020/2/29伤寒论21（三）白虎加人参汤证(原文26/P95)服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治服桂枝汤后证大汗出---表邪虽解，津液耗伤大烦渴----里热灼津发热不退---里热炽盛脉：洪大----热邪内盛，脉道充盈治：白虎加人参汤---清热益气生津2020/2/29伤寒论22（四）葛根芩连汤证（原文34/P97）太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治太阳病，见桂枝汤证施治过程误下转归（一）利不止----表邪内陷，胃肠受伤脉促----表邪未解，正气抗邪（补）：无汗---表寒犹在，毛窍不开治：（补）用葛根汤（二）利不止----理同上喘息----里热迫肺，肺失清肃汗出----邪热内盛，迫津外出治：葛根芩连汤---清热止利兼透表桂枝证---桂枝汤，解肌祛风医反下之----表证误下，是为误治（二）利不止----理同上喘息----里热迫肺，肺失清肃汗出----邪热内盛，迫津外出治：葛根芩连汤---清热止利兼透表(二)利不止----表邪内陷，胃肠受伤脉促----表邪未解，正气抗邪（补）：无汗---表寒犹在，毛窍不开治：（补）用葛根汤2020/2/29伤寒论23鉴别葛根芩连汤证与葛根汤证：同点：下利异点：表实无汗---葛根汤证里热有汗----葛根芩连汤证三、虚证（一）心阳虚证2020/2/29伤寒论251．桂枝甘草汤证(心阳虚心悸证)（原文64/P100）太阳病因：汗多损伤心阳证：叉手自冒心---望诊所见体征心下悸----心阳不足欲得按---虚则喜按治：桂枝甘草汤----辛甘化合，恢复心阳2020/2/29伤寒论262．桂枝甘草龙骨牡蛎汤证(心阳虚烦躁证)（原文118/P101）病因：火逆----火疗劫汗下之----攻下变证：烦躁-----心阳虚损，心神浮越治：桂甘龙牡汤主之----温补心阳，重镇安神。更伤阳气2020/2/29伤寒论273．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证（心阳虚惊狂）（原文112/P103）伤寒脉浮---表证之脉误治---以火迫劫之----火疗夺汗诊断：亡阳----大汗，心阳浮越于外变证：惊狂---火热内迫，扰乱神明卧起不安----惊狂时作，神志不宁救治：救逆汤----温通心阳，重镇安神兼涤痰浊2020/2/29伤寒论284．桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚）（原文117/P105）太阳病误治：烧针令其汗---烧针取汗，表邪未解，心阳被伤机转：针处被寒----处理不当，寒邪从针孔而入证核起而赤---气血凝滞，针处红肿如核必发奔豚----心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯气从少腹上冲心----寒水之气上逆治外治---灸其核上各一壮----散针处寒邪内治---服桂枝加桂汤----平冲降逆，兼解表邪。2020/2/29伤寒论29小结（1）火逆变证①扰乱心神：烦躁、惊狂、谵语等②扰乱气机：腹满，小便难，甚则气从少腹上冲心而发奔豚③热郁胃肠：腹满不大便，但头汗出④热毒上炎：口干、咽燥、咽烂⑤热入血分：衄血、吐血、便血、发黄⑥灼伤阴津：口干、小便少，身体枯燥2020/2/29伤寒论30（2）桂甘系列方证比较同点心阳受损异点程度有异桂枝甘草汤证----轻---心悸桂甘龙牡汤证----中---烦躁救逆汤证----------重---惊狂2020/2/29伤寒论31（3）药同，比例不同，功效殊然桂枝汤：桂=芍调和营卫桂枝加桂汤:桂〉芍平冲降逆桂枝加芍药汤:芍〉桂缓急止痛2020/2/29伤寒论325．茯苓桂枝甘草大枣汤证(心阳虚欲作奔豚)(原文65/P106)病因：过汗损伤心、肾之阳证：脐下悸，欲作奔豚----水停下焦有上逆之势治：苓桂甘枣汤----温壮心阳，行气化水（二）脾虚证2020/2/29伤寒论341．茯苓桂枝白术甘草汤证(脾虚水停证）（原文67/P108）伤寒治疗经过：若吐若下----误吐下后，脾伤停饮证心下逆满、气上冲胸----饮邪阻逆于胸脘之间起则头眩----清阳不升，浊阴不降脉：沉紧---里有水饮治：苓桂术甘汤---温中阳，化水气治禁：发汗---阳气更伤，水饮更盛误治后果：动经---扰动经脉身为振振摇----身体振颤，摇动不定救治：真武汤（补）。2020/2/29伤寒论352．厚朴生姜法夏甘草人参汤证（脾虚气滞腹胀证）（原文66/P110）病因：过汗损伤脾阳证：腹胀满神疲乏力（补）治：厚朴生姜法夏甘草人参汤---通补兼施。中虚失运气滞不通。2020/2/29伤寒论363．小建中汤证（原文102/P112）伤寒病程：二三日证：心中悸、烦---气血阴阳俱虚治：小建中汤----温中补虚，化生气血2020/2/29伤寒论374．桂枝人参汤证（原文163/P113）太阳病原有病：外证未除----尚有寒热头痛脉浮等证治疗经过：数下之----里气受伤，表邪内陷证遂协热而利----里气虚寒，挟未陷之表热下利利不止---脾胃虚寒，中阳不升心下痞硬---升降失调，阴寒上逆诊断：表里不解---表证发热，里证腹泻治：桂枝人参汤（理中汤加桂枝）--温里解表2020/2/29伤寒论38协热下利葛根芩连汤证表里俱热的协热利---辛寒清热桂枝人参汤证表里俱寒的协热利-----辛温扶阳2020/2/29伤寒论39葛根芩连汤证病机：表证误下，邪从热化，病入阳明证候：身热下利，汗出而喘治法：清热解表，坚阴止利鉴别要点：表里俱热（以里为主）桂枝人参汤证病机：表证误下，邪从寒化，病入太阴证候：身热恶寒下利不止，心下痞硬治法：温中和表鉴别要点：表里俱寒（三）肾阳虚证2020/2/29伤寒论411．干姜附子汤证（肾阳虚烦躁证）（原文61/P115）病人原发病：太阳阳明合病误治：大下后，复发汗---大伤阳气现证昼日烦躁不得眠昼日阳气虽虚尚能与阴邪抗争夜而安静夜间阳气更虚虚阳无力与阴邪相争不呕、不渴、无表证---非三阳病脉：沉微-----里阳虚衰身无大热----阳气暴虚，浮越于外治：干姜附子汤----急复其阳2020/2/29伤寒论422．茯苓四逆汤证（阴阳两虚烦躁证）（原文69/P116）病因：发汗、下之误汗下后病传少阴（心肾）证：病仍不解----病证不见好转烦躁-----阳虚心神不宁应有恶寒肢厥下利脉微细治：茯芩四逆汤回阳益阴宁心安神2020/2/29伤寒论43比较：茯芩四逆汤四逆汤+人参+茯芩---益气养阴，宁心安神大剂复方，回阳益阴干姜附子汤四逆汤