伤寒论--厥阴病篇(七版)

2020/2/29伤寒论1辨厥阴病脉证并治广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授2020/2/29伤寒论2概说一、厥阴生理厥阴概念：从经而言，指厥阴肝经和手厥阴心包经。但从《伤寒论》厥阴病篇主要讨论肝的功能，故称肝为厥阴之脏，此外还涉及胃、肾的功能，心包经的功能根本没有讨论。厥阴之气：肝与相火功能综合体现，以及胃肾及其相应经脉配合下，保持肝之疏泄、藏血，胃脾升降，血脉通畅。2020/2/29伤寒论3肝主疏泄指情志：气血和平，心情舒畅指消化：疏通胃肠，脾胃气机升降指通利三焦：疏通水道，极少提及。主藏血指促进血液运行不致瘀滞；指肝血不足肝气横逆致吐血，血逆妄行极少提及。内寄相火相火、三焦、脾阳一样，其气机来源于肾中的元阳（命门）相火有敷布阳气，化除阴寒以保持内脏温养，并助肝之疏泄、藏血。2020/2/29伤寒论4二、病因病机少阴病误治转入厥阴太阴病三阳病误治传经而来风寒直中厥阴—本经自感（直中）肝郁化火，风火相煽——上热肝失滋养肝失疏泄胃虚失降——中虚精亏，阳损及阴－肾阴不足少阴阳虚阴盛——下寒上热中虚下寒，寒热错杂为厥阴病病机。2020/2/29伤寒论5三、厥阴病的特点厥阴为阴尽阳生之脏。“厥者何也？歧伯曰：两阴交尽也”；从阴阳五行学说而言，物极必反，物穷则变，此即经曰：“重阴必阳，重阳必阴”，故称厥阴为阴尽阳生之脏。厥阴具有阳气来复机转。厥阴与少阳互为表里，孕育少阳的生发阳气的一面为其一；从厥阴肝体阴用阳，内寄相火。当厥阴阴寒极盛而转衰，相火由伤而转复则阳复，故厥阴病在病变中有阴阳胜复，厥热往来的机转及厥证特别多二大特点。2020/2/29伤寒论6四、临床表现上热中虚下寒，寒热错杂，证见消渴气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，吐蛔，乌梅丸为代表方。此外还有：寒厥证——当归四逆汤热厥证——四逆散胃肠病变——白头翁汤2020/2/29伤寒论7五、治则寒热错杂——乌梅丸寒者温之——当归四逆汤热者寒之——四逆散六、预后阳回则生，阳亡则死有胃气则生，无胃气则死（原文332、333可据）2020/2/29伤寒论8第一节厥阴病辨证纲要原文326：厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。提要：述厥阴病提纲证2020/2/29伤寒论9分析：消渴肾阴不足，肝失疏泄，肝火上炎，与阳明胃热不同。含义：机理：气上撞心心中疼热含义：机理：上热之征热气向心胸冲逆，胃脘灼热痛肝气横逆渴而欲饮肝火上炎，消灼津液饥而不欲食——肝火犯胃，胃热脾虚食则吐蛔——脾虚肠寒，蛔随吐而出，若误下，胃气更虚，下利亦甚。2020/2/29伤寒论10讨论：如何理解厥阴病的病机，即为什么上述诸证能反映上热、中虚、下寒，寒热错杂的病机？从肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，主疏泄，在病理状态下，风火相煽，风火消灼津液及肝气横逆则见上热证。从厥阴为阴尽阳生之脏，在病理下，阴阳不相协调而各趋其极，故有“阳并于上则上热，阴并于下则下寒”，何故也？厥阴为两阴交尽也，厥者极也；从阴阳学说而言，物极必反，物穷则变，此即径曰：“重阴必阳，重阳必阴”、“寒极生热，热极生寒”。2020/2/29伤寒论11（续上页）故当阴阳对立双方发展到“极”阶段，往往向其相反方向转化，故云“阴尽阳生”明白此理，则提纲证中的诸证不但能揭示厥阴肝木为病，当然出现上热下寒，寒热错杂的病机，也能反映厥阴病的厥热往来和厥证多的特点。“心中疼热，气上撞心”有人认为是厥阴心包经之火为患，是不切实际的。为什么？因为厥阴肝木犯胃乘脾致上热下寒，寒热错杂。阴阳胜复是肝内寄相火，阴寒与相火之胜负所定。如属心包之火，当应有心神障碍，但全篇均无心包功能失常表现。再言，伤寒六经与内经之六经名同实异。2020/2/29伤寒论12第二节厥阴病本证一、厥阴病寒热错杂证原文338：伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为脏寒，蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而吐，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。2020/2/29伤寒论13提要：蛔厥的证治及脏厥鉴别分析：蛔厥脉微—厥而肤不冷—时静时烦—得食则呕—心烦—脏厥脉微而厥—肤冷—躁而无休止—脏气败绝阳虚阴盛—下寒上热下寒，阴阳气不顺接蛔虫内扰则烦，不扰则静肝火犯胃与虫扰及肝火上扰有关，属上热下寒，升降失常，推之，应有腹绞痛，亦属时发时止阳虚阴盛，四末失温阳虚肌肤失养阳虚神形无主2020/2/29伤寒论14讨论：“脉微而厥”为蛔厥、脏厥皆有，反映两者皆有阳虚阴盛的机理。“当吐蛔”：当者，素也。一指有吐蛔史，二指素有蛔虫感染史，对诊断蛔厥证（今之胆道蛔虫绞痛）很有价值。“脏寒”：指中虚下寒，与太阴病“以其脏有寒故也”同义。2020/2/29伤寒论15条文中有三个“烦”字：一是“静而复时烦”之“烦”字系由蛔厥证之发作，似腹痛加剧。一是“蛔上入其膈故烦”之“烦”字系由蛔上扰之蛔疼。一是“得食则呕，又烦者”之“烦”字指肝火乘心，即气上撞心，心中疼热之意脏厥与蛔厥证之“厥”机理不同，表现不尽相同，前者手足持久性厥冷，后者则不能持久。施治寒热并用，攻补兼施，和胃安蛔代表方：乌梅丸2020/2/29伤寒论16方义：乌梅—入肝益胃生津，止泄安蛔细辛干姜附子黄连黄柏当归人参米粉白蜜饭前服鉴别：脏厥与蛔厥寒温并用攻补兼施脉微而厥脏厥—厥持续伴肤冷，燥无休止蛔厥—厥不持续性伴肤冷燥有休止辛—伏苦—下酸—静2020/2/29伤寒论17与三泻心汤比较两者均属寒热错杂证，针对这病机而采用寒热并用法，但其两者病机、表现各不相同，吴氏云：“泻心寒热并用，乌梅丸则寒热刚柔并用”又云：“乌梅则治厥阴，防少阳，护阳明之全剂”叶氏在乌梅丸化裁刚药为主的椒梅汤，柔药为主的连梅汤，治温邪深入厥阴的证候。启发：“蛔厥者，乌梅丸主之”言乌梅丸是蛔厥证的主方因为蛔厥证属上热下寒，寒热错杂的病证故可用乌梅丸主治，但必须明确蛔厥证是厥阴病寒热错杂证中的一个证型，二者不可相提并论。2020/2/29伤寒论18厥阴病有三大证型，三大代表方，故把乌梅丸与厥阴病同等对待是不够妥善，准确来说乌梅丸是寒热错杂证的代表方。从本条文而言，乌梅丸可治三个病证，一是寒热错杂证，二是蛔厥证，三是久利证，推理后两者均属寒热错杂的病机。原文359：伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即叶，干姜黄芩黄连人参汤主之。提要：寒热相格的证治2020/2/29伤寒论19分析：本条文辩证要点（主证）是“食入即吐”。请看下列分析，则不难理解。本自寒下即上热下寒（胃热脾寒）误吐下轻重名为“寒格”上热下寒相拒尤以上热为主“食入即吐”可据（依据：因于寒者，多见朝食暮吐，暮食朝吐；因于热者，多见食已即吐。）2020/2/29伤寒论20治法：苦寒泻热，辛热通阳－干姜黄芩黄连人参汤。方义：芩连－苦寒降泻上热干姜－辛热温中，守而不走人参－补中，脾旺则清热、祛寒之品各得其所。鉴别：本条与少阴戴阳证同属上热下寒证，但病机完全不同，表现不一，施治有异，前者上真热，下真寒，以上真热为主；后者为上假热，下真寒。2020/2/29伤寒论21与黄连汤证亦属上热下寒证，但病机证治都不同。黄连汤证干姜芩连参汤证上热下寒证邪陷不触动胆火，再伤胃气致胃气通降之上热下寒证，但寒热不格拒，由于脾胃升降紊乱，以腹痛欲呕为特征。素有上热下寒，误吐下后上热下寒更甚，以上热为主，致寒热格拒，以吐利为主，尤以吐为主。2020/2/29伤寒论22应用：拟临床多见上消化道癌，贲门梗阻二、厥阴病寒证原文351：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。原文352：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。提要：肝血虚寒凝致厥的证治2020/2/29伤寒论23分析：治法：养血散寒，温经通脉－当归四逆汤（桂枝汤去生姜倍大枣加当归细辛通草而成）内有久寒－素有胃寒加吴茱萸生姜手足厥寒－寒厥之征血虚寒凝，血脉失运脉细欲绝推之应有四肢关节痛、麻木2020/2/29伤寒论24鉴别与启发：本条与脉微欲绝之通脉四逆汤证比较为何寒厥不用姜附？寒凝是肝血虚之果肝内寄相火，大辛大热之品恐扰动肝火平素营血不足感寒致血脉运行不畅亦可用之，故仲景首冠“手足逆寒”。本证亦可视为营血不足致营卫不和，故仍以桂枝汤为方祖化裁。2020/2/29伤寒论25原文378：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。提要：肝寒犯胃，浊阴上逆的证治分析：干呕—肝寒犯胃吐涎沫—胃阳不布头痛—头巅顶痛，寒邪循经上逆治法：同阳明、少阴鉴别：阳明、少阴、厥阴病吴茱萸汤证比较2020/2/29伤寒论26三、厥阴病热证原文371：热利下重者，白头翁汤主之。原文373：下利欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。提要：厥阴肝热下利的证治分析：肝失疏泄化火厥热往来阳复太过肝热下迫大肠肠络受伤“热利”来路仲景之言病机2020/2/29伤寒论27热利下重治法：清热凉肝，解毒止利—白头翁汤方义：白头翁秦皮—清热凉肝黄芩、黄连—清热解毒热言：其病性利言：其病位下重言其证候具体为腹中急痛，肛门灼热下利脓血清彻木火2020/2/29伤寒论28鉴别：与黄芩汤证、葛根芩连汤证、小承气汤同：实热证，病位皆属肠，口渴下利、可伴便脓血，舌红苔黄、脉数。异：厥阴肝热下迫，少阳胆热，阳明肠热，阳明燥热下重热结旁流胆火征喘汗出2020/2/29伤寒论29原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。提要：寒厥、热厥、厥热往来的概念分析：先厥—先见四肢厥冷，厥利并见—阴寒胜所致—寒厥发热—先见身热，热厥并见，但无下利—阳复寒退—热厥先见厥利后发热厥但无下利，如此交替出现—厥热往来。简言之，寒厥与热厥交替出现为厥热往来。2020/2/29伤寒论30讨论：为什么厥阴病会有寒厥、热厥、厥热往来的特点？从生理上，肝为厥阴之脏，又是风木之脏，内寄相火，肝主疏泄从病理上，厥阴阴寒与相火相争及厥阴阴尽阳生厥热往来与少阳寒热往来有什么不同？厥阴病属阴证，病机以寒热错杂证，少阳病属阳证，病机以虚实相因以里实热证为主。可见两者虽互为表里，但病性完全不同。从病理而言：两者都是正邪相争的病理反映，此为其同之处。引起正邪相争的原因，前者为正气恢复时出现，而少阳病是正气不支的情况下处现。2020/2/29伤寒论31（续上页）正邪相争，若正不胜邪，厥阴病将出现亡阳或除中证，少阳病则转属少阴、太阴成为脾肾两虚证。这是两者同中有异之点。正邪胜负的关键在于胃气强弱而定，这又是两者异中有同点。临床意义：因厥热往来是阴阳胜复，正邪相争的反映，为此通过厥、热、利三症的内在联系，可以推论正邪斗争，阴阳消长，指导辨证论治及疾病的预后，参考336、342条原文。2020/2/29伤寒论32原文336：伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。原文334：伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹。原文341：伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。原文342：伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。提要：上述四条原文以厥与热多少推论正邪消长。2020/2/29伤寒论33分析：336厥五日热五日相等病愈342厥四日热三日厥热病进（阳退）341厥三日334热四日热厥病退（阳气来复）病退一是阳气来复－病愈“其病当愈”（以341条为据）一是阳复太过热迫津出－汗出热灼咽－咽中痛热灼肠络－便脓血2020/2/29伤寒论34原文332：伤寒，始发热六日，厥反九日而利。凡厥得索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈。恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之