伤寒论临证指要 刘渡舟

伤寒论临证指要刘渡舟第一章辨非论第一节(伤寒论)－－中医之魂(伤寒论分后汉人张机所著。张机字仲景，南阳郡涅阳人。生卒年代约为公元150年219年。他目睹当时疾疫广为流行，死亡惨重，激发他感往昔之沦丧，伤横夭之莫救的心情，产生了著书立说'救人济世的伟大志愿。中医学自秦汉以来，不断地发展与完善，积累了丰富的医学文献。班固在（汉书艺文志）总结出来（医经）与（经方）两大门类。可谓炳耀千古之巨著。在（医经）类里，有（黄帝内经）十八卷;（外经）三十七卷，以及扁鹊'白氏、旁篇等著作。这些书主要论述血脉、经络、脏腑阴阳表里的生理病理变化。还罗列了针砭'汤液等治病方法。所以，本书的内容与现在的中医学基础理论极相近似。在（经方）类里，有（五脏六腑痹十二病方)'(风寒热十六病方)'(五脏六腑疝十六病方)、(五脏六腑疸十二病方)、(妇人婴儿十九卷）以及（汤液经法三十二卷）等。这些书除讲求病证外，还对草、石药物的性味'配伍'治疗进行了阐述，它为复方治病用于临床奠定了基础。张仲景继承了（医经）与（经方）的学术成就，推广了六经辨证临床价值，制定了理法方药的治疗体系。并在继承的同时，结合自已的经验和见解做到了发扬光大与推陈出新。他将伤寒与杂病共论，汤液与针炙并用，这就打破了（素问'热论）的六经只辨伤寒的局限性。张仲景六经辨证的实质，是以人体的脏腑经络'营卫气血的生理病理变化做为辨证的客观依据，又以阴阳'表里、寒热、虚实的发病规律做为辨证的纲要与指针。因此，无论伤寒、杂病和它们互相挟杂的复杂问题，都能用六经辨证方法概括而无遗。六经辨证的理论经仲景建立以后，中医才掌握这一武器而与西方医学相抗衡，并且出神人化立于不败之地。更值得一提的是（伤寒论）能够在千百种的药物中，选择了最有效的药物和最适当的剂量，组成具有最高疗效与惊人贡献的方剂，这在其它医学之中很难做到。举例而言，桂枝汤仅五味药，它具有解肌驱风、调和营卫'调和脾胃、调和阴阳的独特作用，但组方与剂量又很严格。如果此方的剂量芍药大于桂枝之上，则就不叫桂枝汤，而叫桂枝加芍药汤，则为治疗太阴病腹满时痛而设;如果桂枝的剂量大于芍药之上，则就不叫桂枝汤，而叫桂枝加桂汤，则治疗奔豚气上冲胸之证。这就看出本书无论药味和剂量，做到如此严格地步'所以才称它为经方。实际上经方具有规范性、标准性'科学性和实践性的特点。由上述可见，辨证论治的开山是张仲景，他在中医领域里的影响极为深远，如晋之王叔和，唐之孙思邈，金元时期之刘、李'朱'张，清之叶天士'吴鞠通等人，无不服膺仲景之学，而后方有所建树。据统计，在中医学典籍中，惟（伤寒论）注家为最多，见仁见智，蔚成洋洋大观，既丰富了仲景学说，又推动了中医学术不断发展。中医之经典著作如（内经)、（难经）等书，如果不精通（伤寒论）之学，则难窥其项背。所以，我认为（伤寒伤）乃是中医学之魂，此亦事有必至，理有固然，事实如此，而何疑之有?第二节(伤寒论)祖本探源陈世杰曰:（伤寒杂病论）实为万世群方之祖。自叔和尊尚以后，年岁久远，错乱放失者屡矣。宋治平初命诸臣校定其目有三:一曰（伤寒论）;二曰（金匮要略方论）;三曰（金匮玉函经)。（金匮要略方论）序:”张仲景为（伤寒卒病论）合十六卷，今世但传（伤寒论）十卷，杂病未见其书，或于诸家方中载其一二矣。翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得仲景（金匮玉函要略方）三卷。上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方，并疗妇人。……然而或有证而无方，或有方而无证，救治疾病，其有末备。……今又校成此书，仍以逐方次于证候之下，使仓卒之际，便于检用也。我们从宋臣说的.仍以逐方次于证候之下.这句话上分析，(伤寒论）和（金匮要略方论）原书的体例和框架，也都是上则辨伤寒，下则载其方.的格局。宋臣为了仓卒之际，便于检用.，他们便援引唐本孙思邈（伤寒论）的.方证同条而修改了方证分论的原貌。为了说明唐孙思邈修改（伤寒论）这一事实，试观(千金翼方卷第九）之文:”旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷。览之者造次难语，中庸之士绝而不思，故使闾里之中岁致夭枉之痛，远想令人慨然无巳。今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知。……方虽是旧，弘之惟新。由此可见，把（伤寒论）原本的证在前，方在后的体例，改成方证同条、比类相附，乃是孙思邈开其先例，宋治平校注（伤寒论）时，承袭了孙氏的”方证同条，比类相附的体例，这是显而易见之事。由此可以得出结论:仲景之书在其历史长河中，发生了三次大的变革:经晋王叔和的撰次整理此其一;唐人孙思邈倡方证同条之义此其二;宋臣林亿等大校注治平本时沿袭了唐本方证同条之义，又及于（金匮要略方论)，此其三。基于以上理由，我认为唐本与宋本的（伤寒论）已非王叔和撰次之旧已经发生了很大的调整与移动。那么，我可以说，流行于世又能接近叔和撰次之原貌，也未受唐'宋两代方证同条之影响，恐怕只有现在仅存的（金匮玉函经）了。这本书虽然也经过宋臣的校注，但他们小心翼翼地依次旧日.未敢移动，今据宋臣之疏序可以证实:。(金匮玉函经）与（伤寒论）同体而别名，欲人互相检阅而为表里，以防后世之亡逸，其济人之心不已深乎?细考前后乃王叔和撰次之书。……国家诏儒臣校正医书，臣等先校定（伤寒论)，次校成此经，其文理或有与（伤寒论）不同者，然其意义皆通圣贤之法，不敢臆断，故并两存之。凡八卷，依次旧目总二十九篇，一百一十五方。我们从宋臣疏序来看，可有以下几种的理解:一，这本书的前后(指证在前，方在后的体例)，乃是王叔和整理原书的之体例，非为出自六朝或唐人之手;二、宋臣认定此书确为仲景所著，所以，可与他们校注的本子，乃是同其体，别其名而已;三，此书可与校注本互相检阅，也可以互为表里，这样作是为了以防后世之亡逸而设的，四，宋臣对此书的内容，采取了慎审态度，认为其文理或有与（伤寒论）不同者，然其意义皆通圣贤之法，不敢臆断，故并两存之，这就说明了不改动主本的真实意义。所以宋治平本校注的（伤寒论）版本既有改革了的原来证在前、方在后的版本;而又保存了证在前、方在后的原貌。这种故并两存之用心之苦亦跃于纸上;五、此书凡八卷，依次旧目，总二十九篇，一百一十五方。从以上的依次旧目，说明了此书条文未加变动，因此它逼真了叔和撰次之旧。然而，此书第一卷有生熟二脏之间，故张仲景曰的第二人称，显然为后世医家粗人之文，不得与正文混为一谈。第三节(伤寒论）的文法举隅(伤寒论）为辨证论治之巨著，其文以言简义深'寓意奥妙见称。严器之日:其言精而奥，其法简而详。学习'研究（伤寒论）文法之特点，乃是打开仲景宝藏秘密之钥匙，具有一定的现实意义。为此不揣肤浅，仅就（伤寒论）的宾主假藉，虚实反正，对比发明三种文法，举例分析如下，使人由文达医，籍以提高辨证论治水平。一'宾主假藉也有人称为假宾定主之文法。假，藉助也，定，肯定也。即藉助。宾文所起的效果而促进主文使它卓然醒目，表现突出，而使辨证论治准确无误。举例而言，第70条(赵本下同)的前半段发汗后恶寒者，虚故也。叙证时方药皆略，则属于宾文之义。下半段的不恶寒但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。所叙内容，辨证论治齐备，辨证思想突出，故属于主文之义。本条文一共有27个字，宾文9个字，主文T8个字。如果只写主文的18个字，则使人读之索然乏味。加了9个宇的宾文则效果极佳，文简而义深，第一、藉助了虚证以烘托出主文的实证，自有水到渠成，而使人肯定无疑;第二，又可以从实以例.虚.，反主而为客，则使两个问题，彼此印证，相得益彰，咀嚼不尽，玩味无穷。再举一个例子，第71条前半段（太阳病，发汗后……，至.胃气和则愈）其文有证而略脉，则属于宾文。下半段则脉因证治齐备，而属于主文无疑。这一条的假宾定主文法，较第70条的义理为胜。第一'纠正了时医一见咽燥口渴，动手辄用滋濡之弊。第二，清晰地指出了下焦太阳蓄水，小便不利的口渴病变为气不化津。结合临床而论，蓄水而津液不化的口渴反用生津止渴之药治疗'临证所见为多，试举一例于后。患者张xx，口渴欲饮，饮后又渴，咽喉似痛非痛，如有物梗，小便不利，脉来沉弦，舌苔水滑。余辨为气寒津液不化之证，悉摒生津止渴之药。为疏茯苓30克、桂枝12克，泽泻15克，白朮10克，猪苓15克。此方仅服6剂，则小便畅利，其病全瘳。由此可以证明，仲景在胃中干的口渴上，而下落滋阴养液之窠臼，提示了消渴'小便不利的下焦蓄水五苓散证治。宾文写的恰如其分，主文则另辟蹊径而别具一格，又能针对俗见变津干为津聚之妙，烘托入微，使人叹为观止。二'虚实反正虚非是空虚无物，乃是义藏于内的一种文体。实是对虚而言，是脉因证治，一目了解，毫无隐晦的一种写法。例如:第23条在一日二三度发前提下，连举三种转归，仲景就用了虚实对写文法。第一个转归是:脉微缓者，为欲愈;第二个转归是:脉微而恶寒者，此阴阳俱虚;第三个转归是面色反有热色者，……身必痒。在此仲景写证而略脉，不与上两段等同。这并非仲景疏漏，乃是在实写之后，改用了虚写文笔，必然要引起人们的注意与猜想。古人有虽是无声胜有声之说，从发热身痒太阳之小邪末解，则其脉必见浮，亦呼之欲出，跃于纸上。所以不写浮而脉自见，似比实写更能引人联想翮翩。现在谈一谈反'正的文法。正和反相对而生。仲景行文布局，有的从正面来写，有的也从反面来写。凡是正、反两写之文，反面比正面所取得的效果更为精彩。举例而言，第159条伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已……。以上18个字证治俱全，属于正面的写法。复以它药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之;复不止者，当利其小便。这47个字，则与正写相反，是仲景设法御变以引伸，心下痞、下利的各种病理变化和各种治疗方法。这种反面的写法，剥去一层，又有一层，能讲得详，论得透，又不受正面文法之拘束。夫正与反在事实上也是不可分割的，所以仲景写的反面文章也正是补充正面文章之不逮。因为辨证方法是多样化，不能停留在一个模式之上。三、对比发明对比文法，是对证候的两方，进行排列对比，分析研究，互相发明的一种方法。例如第12条的。太阳中风。的桂枝汤证，和第13条的太阳（病的桂枝汤证，看来两条极相近似然其重出之义经过对比之后，我们发现第１２条冠以”钛阳中风”四，而第１３条则只提”太阳病”缺少.中风两宇。由于排列对比，看出第12条的桂枝汤局限于太阳病中风。而第13条没有”中风”二字则桂枝汤可以泛治太阳病汗出恶风的一切表证。于是桂枝汤治疗的狭义和广义之分灼然可见，达到了辨证论治的目的。如第９３，94、９５三条并列，分析三种不假药力而汗出的不同机制。第93条的。冒汗。可责其虚;94条的战汗为邪巳外解;95条的”自汗”则为卫强荣弱而邪不去。三种汗出进行对比发明，则引导辨证思维活力自在其中。总的来说，仲景的文法、无论宾主、虚实、反正、对比等等，都是从两个方面立论，具有一分为二的辨证法思想。所以，做到了文简义深'奥妙无穷。至于。夹叙。、。倒装等文法从略不述。第四节从（伤寒论）书名谈起(伤寒论）原名叫（伤寒杂病论)，或叫(伤寒卒病论)。此书问世不久，就因兵火洗劫而散佚不全。后经西晋太医令王叔和搜集整理，使此书得以传至今日。到了宋朝嘉佑三年(公元1057年)八月辛酉，置校正医书局于编修院。治平二年(公元1065年)，高保衡'孙奇、林亿等儒臣奉命校正医书时，考虑到.百病之急，无急于伤寒.，因此先校订（伤寒沦）十卷，于治平三年正月中旬竣工而颁行于世。(伤寒论）十卷二十二篇，本来是伤寒与杂病有机联系，互相渗透，相互为用的一部书，自宋治平梓版简称（伤寒论）以来，使人误解为（伤寒论）是专论伤寒热病的专著，而其杂病部分，则认为尽收于（金匮要略方论）之中，这种看法陈陈相因一直流传至今。殊不知伤寒与杂病只能合论，方可体现两者密不可分的关系，如果把杂病从伤寒中分开来讲，则大失仲景著书之旨。这是因为单纯病伤寒者少，而与杂病相兼者多。所以只论伤寒不及于杂病则就不够全面。况且大分男女，体有强弱，年分老幼，感邪虽一，而发病则异。如果辨证不明杂病之理，则亦不能明伤寒之治。又有先患它病，后患伤寒，内伤外感杂揉出现，难求一致。所以，就不能用伤寒一种发病形式而统摄诸病之原委。柯韵伯深有体会地说：伤寒之中最多杂病，虚实互呈，故将伤寒、杂