人工气道的建立与管理

人工气道的建立与管理成都军区总医院梁瑜人工气道的概念人工气道是指在手术麻醉、复苏、危重病救治以及慢性呼吸衰竭等情况下，为保证患者的肺泡通气，维持人体氧的需求，通过口、鼻或直接经气管置入导管，建立暂时或永久的气体通道。人工气道建立的目的纠正患者的缺氧状态，改善通气功能有效的清除气道内分泌物人工气道的种类●非创伤性人工气道：鼻罩、口鼻罩、口咽通气管●创伤性人工气道：喉罩、气管插管●气管造瘘即气管切开术人工气道建立的适应症（1)不能维持呼吸道通畅车祸、外伤等突发事件及呼吸道梗阻有误吸危险多种原因所致的呼吸心跳骤停、意识丧失昏迷患者出现舌后坠堵塞上呼吸道呼吸道分泌物、误吸的胃液、血液或异物阻塞气道分泌物刺激出现的喉痉挛、气管痉挛人工气道建立的适应症(2)呼吸衰竭各种原因造成的低氧，患者出现呼吸急促、紫绀和SPO2下降；中枢神经系统及神经肌肉疾病，包括癫痫持续状态等任何原因导致的休克、通气不足和氧供减少等均可引起自主呼吸功能障碍COPD伴呼吸衰竭常发生PCO２升高，在药物治疗无效时。气管插管物品准备◇气管插管导管、插管内芯条◇喉镜、管钳、牙垫、胶布、开口器、寸带◇吸痰管、吸引器、套囊充气注射器◇简易呼吸器、吸氧设备◇急救药品、约束带气管插管注意事项•必须备好吸引器•一次插管操作不要超过30秒•插管前后都要用纯氧面罩和简易球囊辅助呼吸•抽好镇静药备用•插管中及后持续监测Spo2，以指导操作和插管后辨认插管位置气管插管并发症☆气管插管误入食管☆插入过深，造成单侧肺通气☆呼吸道软组织及声带损伤☆一过性心律失常检查气管插管位置的方法★听诊：听诊双侧呼吸音，来确定插管位置在气管内（用简易呼吸器来监测）★观察：观察双侧胸部是否膨胀一致，证明插管位置在气管内★胸片：插管顶端位于隆突之上、气管中央位置或在主动脉弓水平位置。留置气管插管并发症☆单侧或双侧声带损伤：失语、声音嘶哑☆上呼吸道黏膜溃疡、喉头水肿：呼吸困难☆黏膜损伤后的气道狭窄☆气管食管瘘☆感染：呼吸机相关性肺炎(VAP)常见气管插管并发症导管脱落主要由于固定不良，约束无效，患者烦燥导致非计划性拔管或不慎牵拉致导管脱出。措施：立即给予氧疗，可根据患者情况严密监测生命体征及氧饱和度变化，病情较平稳并能维持自主呼吸者可继续观察，不能维持有效呼吸者，立即行气管插管术以保证通气。常见气管插管并发症导管堵塞一般成人导管直径为7.5cm，儿童４.5cm，若痰液粘稠，气道湿化不够，分泌物清除不彻底，易形成痰痂而发生堵管。发生痰痂堵管后气道压力高达60~70cmH2O。措施：经间断气道冲洗、湿化、吸痰，吸出痰痂数小块，加大呼吸机湿化温度，气道堵塞可解除。常见气管插管并发症气囊破裂由于气囊老化；机械牵拉所致气囊细导管根部损伤；气囊注气过多气囊破裂后;气囊外露端咬破。可导致有效潮气量下降，发生缺氧、通气不足。措施：更换导管气管切开的常见并发症●皮下气肿：最常见●气胸或纵隔气肿●出血●气管套管脱出●创口感染●气管食管瘘人工气道管理树立待气管如血管的观念人工气道管理--规范吸痰人工气道管理◎常规护理要点◎气囊的管理◎气道的湿化◎规范吸痰常规护理要点妥善固定气管导管，每班交接气管导管插入深度并记录婴幼儿：经口插管10±2cm经鼻插管12±2cm儿童：经口插管14±2cm经鼻插管16±2cm成人：经口插管22±2cm经鼻插管27±2cm固定胶布每天至少更换一次，如发现潮湿随时更换经常听诊以确定导管位置重视胸肺物理治疗，翻身时注意导管不被牵拉做好口腔护理，预防肺部感染支持性心理治疗人工气道管理--妥善固定研究背Y型胶布无牙垫固定法􀀁Y型胶布无牙垫固定法􀀁不需牙垫，便于观察口腔情况避免因牙垫压迫导致的口腔溃疡口腔分泌物相应减少，可自由张闭可改善患者的舒适度􀀁Y型胶布无牙垫固定法􀀁及时进行彻底有效的口腔护理提高经口气管插管固定的实用性人工气道管理--气囊护理气囊的作用：充气后压迫气管壁上，密封固定气道；保证有效通气量。固定导管预防口腔、上呼吸道分泌物和胃内容物误入气道。人工气道管理--气囊护理气囊的种类:•低容量高压力气囊•高容量低压力气囊•等压气囊(Biavona充泡沫套囊）人工气道管理--气囊护理气囊压力要求,有研究显示:气管的毛细血管压力在20～30mmHg,正常气囊压力14～18mmHg（19～25cmH20），压力维持在20～25cmH20是安全的。达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用。在37mmHg时可完全阻断血流。人工气道管理--气囊护理气囊放气：目前新的观念不主张常规4-6小时放充气一次。主要理论依据：放气1小时之内毛细血管血流难以恢复频繁放气导致肺泡通气不足，患者难以耐受增加气囊上分泌物移入下气道的机会人工气道气囊压力检测示意图人工气道管理--气囊护理为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：●最小漏气技术（MLT）●最小闭合容量技术（MOV）不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，小于毛细血管的灌注压，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。最小漏气技术(MLT)操作步骤:1）将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。2）然后抽出气体,从0.25-0.5ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止优点:可以减少潜在的气道损伤(与最小闭合容量技术MLT相比)缺点:易发生误吸；对潮气量有影响；较易发生导管移位；气囊上气管粘膜干燥。最小闭合容量技术（MOV）操作步骤:1）将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。2）然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。3）再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。优点：不易发生误吸；不影响潮气量；有助于气道内导管的固定。缺点：比最小漏气技术(MLT)易发生气道损伤人工气道管理--气道湿化•湿化方法•判断湿化效果的标准•湿化不良反应人工气道湿化方法•保证充足的液体入量•有效的雾化吸入•气道冲洗：用注射器前接吸痰管，沿气管内导管下至一定深度时将药液注入气管，每次3～5毫升，反复循环吸引，直到气道通畅，或者注入2～3毫升保留下次吸痰时再吸出。人工气道湿化方法•调节呼吸机湿化器温度注意事项：1）湿化温度一般为32~37℃，如超过40℃，有气道烫伤的危险2）及时倾到集水杯中的冷凝水，禁止反流入气道内，集水满1/2杯时经500有效氯消毒处理后再到掉，避免发生院内感染。3）送气管道内积水过多，增加气流阻力，故应随时排除积水；4）湿化加热器内的水不得烧干，应采用滴注式持续按湿化器水位线添加灭菌注射水人工气道湿化方法•人工鼻（HNE）的应用HNE的基本物理原理:当患者呼气时,相当于体温与饱和湿度的气体进入HNE的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存热量当患者吸气时，外部干燥的气体进入HNE在HNE内得到湿化和温热后进入肺内，如此循环利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体。人工气道湿化方法HNE的优点：•应用方便无须特殊技术•可避免湿化过度及不足的情况•有过滤细菌作用，减少肺部感染机会•不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤危险•死腔量少，不会增加无效通气HNE的缺点：•ＨＭＥ是一次性使用，每２４小时更换一次，不可重复使用•脱水患者、体温过低、气道吸入性损伤和痰粘稠患者不宜使用。人工气道湿化方法•温－湿交换过滤器(HME)的应用作用机制：呼气时能吸附呼出气中的部分热量和水分，吸气时又能将所吸附的热量和水分用于加温湿化吸入气重新吸入。注意：HME具有一定的死腔量，对COPD、呼吸肌无力等患者要慎用。判断湿化效果的标准根据失水量决定湿化量，避免湿化不足或过度分类评价分泌物吸引管病人湿化满意稀薄顺利通过安静、呼吸道通畅湿化不足粘稠吸引困难呼吸困难、紫绀加重湿化过度过分稀薄频繁吸引痰鸣音多、紫绀加重气道湿化的不良反应湿化不足：至黏液栓的形成湿化过度：①气道阻力增加②水潴留过多，增加心脏负荷③肺泡表面活性物质受损，引起肺泡萎陷或肺顺应性下降人工气道管理--规范吸痰◆吸痰的目的◆痰液判别标准◆吸痰的基本要求◆吸痰相关并发症◆预防吸痰相关并发症的技术吸痰的目的•保持气道通畅•清除气道内分泌物•获得化验标本痰液判断标准Ⅰ0（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留Ⅱ0（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ0（重度粘痰）：外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，但不易用水冲净。根据痰液的粘稠度调整湿化量规范吸痰基本要求掌握吸痰的时机（按时听诊，适时吸痰）常规vs按需？评估吸痰指征§正常听力距病人50cm听到痰鸣音§呼吸机显示气道压增高§病人与呼吸机有抵抗或听诊有湿罗音§血氧饱和度下降规范吸痰基本要求•严格无菌技术操作•选择大小合适的吸痰管（一次一管）•吸痰前后给纯氧或者简易呼吸囊膨肺•调节合适的负压吸引压力成人：80-120mmHg儿童：60-80mmHg幼儿：40-60mmHg•将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压??•每次吸引不超过15秒•鼓励病人自主咳痰•当发现病人有心率明显加快、血压下降等，必须立即终止吸引吸痰后注意观察痰液量、性质并记录听诊结果病人对治疗的反应心率、呼吸、血氧饱和度吸痰相关并发症☆气道粘膜损伤；☆加重缺氧；☆肺不张；☆哮喘患者诱发支气管痉挛；☆导管相关性感染☆造成人工气道阻塞。预防吸痰相关并发症的技术☆正确判断吸痰时机☆严格按规范吸痰☆采用密闭式吸痰方法如何防止返流和误吸？常规胃肠减压进食30分钟内禁止吸痰导管紧急情况的处理气管套管堵塞原因：分泌物结痂气管套管位置不正处理：（１）第一反应性的措施应该立即排空气囊，并稍微改变套管的位置。（２）第二作气管内吸引。导管紧急情况的处理气囊漏气原因：气囊老化破裂注气伐漏气处理：如果气囊破裂，需立即更换导管导管紧急情况的处理非计划性拔管原因：固定问题没有有效的约束导管牵拉处理：（１）气管插管：导管脱出不多时，放气囊后，将套管插回原深度，如导管脱出超过10cm，放气囊后拔出套管观察。（２）气管切开套管：术后48小时内，请专科处理。有窦道形成放气囊插回导管。气管插管拔出的护理待患者麻醉苏醒或呼吸功能恢复后，渐减呼吸机支持条件，平稳过度脱机，改导管内吸氧。根据血气分析情况。拔管前充分供氧膨肺。拔管前常规给予地米、利多卡因静注。彻底清除气道及口腔分泌物。拔出导管时将吸痰管插入气道边拔边吸。拔管后重点观察心率、呼吸、血氧饱和度。