下肢深静脉血栓的超声诊断

向各位老师和同仁问好!下肢深静脉血栓的超声诊断(DeepVenousThrombus,DVT)昆明医学院第一附属医院超声医学教研室卜锐超声诊断DVT优点•彩色多普勒超声具有很高的特异性和敏感性，是超声诊断技术的重要发展。•属无创性的检查方法，操作简便、又有明确的诊断标准，便于推广应用。下肢静脉的解剖、管壁结构•浅静脉：大隐静脉小隐静脉•深静脉：名称、走行与下肢伴行动脉一致。正常内径较伴行动脉宽，但小于动脉的两倍。横截面积约为伴行动脉的三倍。•交通支静脉（穿静脉）：深浅静脉之间的一组静脉，大腿较少，小腿较多。股浅静脉≠“浅静脉”下肢静脉的解剖•静脉中存在瓣膜，多为二瓣型，为单向阀门作用，但髂总静脉内一般无瓣膜。•小腿深静脉特点是胫前、胫后静脉、腓静脉为成对静脉，位于伴行动脉的两侧，故小腿动脉是检查小腿静脉的“向导”。下肢静脉的管壁结构•下肢静脉有贮血作用，管腔较大、壁薄、弹性纤维少，血流少时外形呈扁缩状态。内中外三层膜分界不如动脉清楚。检查方法(MethodsofExamination)•体位：站立位较卧位容易检查•探头应轻放以免静脉被压瘪显示不清。一般选用线阵探头(lineararrayprobe)，５～１０ＭＨｚ，壁滤波50~100Ｈｚ。•小腿静脉解剖变异多，又是成对的，增加了检查难度，需特别仔细、耐心。正常下肢静脉声像图•灰阶（greyscale）：管腔显示清晰、内壁光滑、连续性好，腔内为无回声，探头加压后管腔被压瘪或消失。深吸气或Valsalva试验内径增宽（说明检查部位与近心端之间的静脉是开放的）。•部分受检者，高分辨率仪器可显示静脉瓣。低速血流状态下，瓣尖周围可见少量聚集的红细胞回声。部分静脉内呈“云雾状”流动的血液。•ＣＤＦＩＰＷ表现•自发性血流•单向性血流•期相性血流•挤压小腿放松后或Valsalva试验无反流或仅见少量反流。下肢深静脉血栓(DeepVenousThrombusofLowerLimbs)下肢静脉易形成血栓的原因•血流缓慢，在瓣膜处易有涡流发生•管壁薄、壁外的刺激容易影响到内膜•管壁产生纤溶蛋白因子的功能低下血栓形成的发展•随血流方向延伸、增大，局部阻塞。•血栓脱落引起栓塞，下肢的易引起肺动脉栓塞下肢DVT形成的主要部位•小腿肌肉内的静脉•胫后静脉•腘静脉•股深静脉的末端•股总静脉和股浅静脉的近侧段•髂静脉，特别是髂外静脉循环重建••阻塞血管的再通：血栓形成⇒开始机化（2~3天)⇒血栓与管壁间产生空隙(2-3周达高峰)⇒再沟通•侧支循环的建立诊断术语(TerminologyofDiagnosis)•凝块(clot)：指任何血液凝固块•血栓(thrombus)：指原位血管内的血液凝固块•大腿(thigh)：指臀部与膝之间的下肢部分•小腿(leg)：指膝和踝之间的下肢部分•腿肚子(calf)：指小腿后侧部分•近心端或近侧端(proximal)离心脏较近的部位•远心端或远侧端(distal)：离心脏较远的部位超声诊断标准主要标准次要标准主要标准•探头加压管腔不被压瘪,甚至压力已使相邻动脉变形的情况下.•管腔内见实性回声.•CDFI完全栓塞则无血流信号部分栓塞血流充盈缺损•PW为连续性血流而非期相性血流•慢性血栓时管腔显示不清,可见侧支形成.次要标准•深吸气或呼气后静脉内径变化不明显,直径增加小于10%.•静脉壁搏动消失•高频探头见静脉内缺乏“云雾状”血流•静脉内径大于伴行动脉的二倍•挤压远侧肢体或屈足时静脉内血流不加速•静脉瓣不运动血栓形成后循环重建•再通髂外静脉、股总静脉再通可能性很小，股浅静脉再通率50%、腘静脉再通率为95%。•侧支循环的建立血栓的分期急性血栓：一至二周内管腔内低回声或无回声；内径明显增宽；血栓浮动；加压后管腔无变化。亚急性血栓：数周以后管腔内回声增强；血栓缩小；血栓附壁；血流部分恢复慢性血栓：数月至数年分型•中央型：髂静脉—股总静脉受累•周围型：腘静脉—小腿静脉•混合型：中央型+周围型（临床常见）报告书写内容•血栓的部位•栓塞的程度：部分性或完全性•分期•分型•有无侧支循环的建立检查下肢静脉血栓的注意事项•灰阶超声和彩色多普勒成像质量较差的情况下，诊断容易出现错误。•根据检查深度选择适当的探头频率•髂静脉内收肌管内的股浅静脉小腿静脉成像质量差•受肠气干扰，髂总和髂外静脉显示不清时，可通过股总静脉间接了解髂静脉的开放情况。注意事项•由于股深静脉血栓有引起肺栓塞的可能，故股深静脉近侧段应作为常规检查部位。•大腿内收肌管的股浅静脉难以直接显示，可通过腘静脉间接诊断。•双静脉畸形是一种先天发育异常，如双股总静脉或双腘静脉，检查时易出现漏诊。•成对的小腿静脉以伴行动脉作标记，若动脉闭塞时检查带来困难。•小腿静脉间的交通支血管很常见，故可在血栓近心端和远心端内获得正常频谱，所以小腿静脉正常血流不除外同一静脉系统内有血栓。评价(即临床意义)•彩超诊断下肢静脉血栓有很高的敏感性和特异性。•无创操作简便可重复•局限性：如血管位置深，声束与血流方向夹角为90度时，则无血流信号。•干扰因素多等•所以超声不能完全代替静脉造影，两者应结合运用。下肢静脉超声检查中的困惑？？？（争议的问题）单侧肢体症状：单侧肢体超声检查还是双侧肢体超声检查？超声检查的范围：自腹股沟至小腿还是仅检查股总静脉和腘静脉的“两点式”检查法？对有下肢症状的患者，超声检查阴性，是否需要超声随访？超声的加压扫查是否导致肺动脉栓塞？小腿静脉血栓的问题隐匿性恶性肿瘤导致的深静脉血栓：Trousseau综合征•一天不学习自己知道•二天不学习对手知道•三天不学习谁都知道ThanksforYourAttention!