原发性透明细胞型肝癌的CT和MRI诊断

原发性透明细胞型肝癌的CT和MRI诊断中华放射学杂志2010年9月第44卷第9期作者单位：复旦大学附属中山医院放射科目的：探讨原发性透明细胞型肝癌的影像表现，评价CT和MRI对该病的诊断价值。结论：CT和MRI可显示原发性透明细胞型肝癌的特征性表现，有助于提高该病的诊断准确性。原发性透明细胞型肝癌是肝细胞癌的一种特殊病理类型，临床较少见，其影像表现较普通型肝细胞癌相对不典型,术前容易误诊。作者搜集经手术病理证实的原发性透明细胞型肝癌19例,着重分析和探讨其影像表现及其病理基础，以进一步提高对本病的认识和影像诊断水平。前言资料与方法作者搜集资料完整的原发性透明细胞型肝癌患者共19例,男12例,女7例,年龄35~63岁,平均48岁。14例因上腹部隐痛就诊,其余5例为体检或因其他疾病检查时发现肝脏占位性病变。5例AFP阳性，9例HBsAg阳性。19例中13例做过腹部CT检查,8例做过MR检查。一、一般资料1.CT检查:13例行腹部MSCT平扫和增强扫描,采用Simens16层或GE64层螺旋CT扫描机。层厚、间隔均为5mm，对比剂为碘海醇(300mgI/ml)1.5ml/kg。采用高压注射器单相注射,注射流率3ml/s。经肘前静脉注人对比剂后,分别在33和85s行增强动脉期和门静脉期扫描。二、检查设备和参数2.MR检查：8例行上腹部MR扫描,采用1.5TSiemens超导型MR扫描机。联合应用体部相控阵线圈和脊柱线圈。平扫分别行抑脂呼吸导航快速自旋回波T2WI序列横断面成像,TR2000ms,TE104ms,矩阵207×384,行2次屏气2DFLASH横断面成像TR112ms,TE4.76ms,矩阵144×256。经肘静脉注射MR对比剂Gd-DTPA,0.1mmol/kg,于注射开始后25、60、90s和3~4min行4个回合的I次屏气抑脂2DFLASH序列动态增强扫描,TR230ms,TE2.47ms,矩阵192×256。层厚7mm,层间显巨2,1mm,FOⅤ270×360mm。由2名经验丰富的肝脏影像诊断医师共同阅片诊断。观察CT平扫和增强扫描、MRT1WI、T2WI及动态增强扫描病灶的数目、大小、密度或信号、强化程度和方式等特征。三、图像分析1.病灶的部位、大小和术前诊断：19例均单发,其中肝右叶15个,肝左叶4个，直径为1.0~13.5cm,平均5.2cm,其中3.0cm者14个。术前诊断正确者8例,误诊11例,其中误诊为血管平滑肌脂肪瘤6例、炎性假瘤3例、再生结节1例、转移瘤1例。结果2.CT表现:(1)平扫:所有13例病灶密度均低于正常肝组织,9例密度不均匀,内部见不规则的更低密度影,其中5例密度较低处测CT值-10~-30Hu(图1)。4例密度均匀。9例边界较清楚,4例边界不清。2例可见到胸腔积液,1例有后腹膜淋巴结肿大。2.CT表现:(2)增强扫描:动脉期13例病灶均有强化,9例病灶呈团块状、斑片状不均匀强化,病灶中心可见无强化的低密度区(图2),其余4例病灶呈较均匀的结节状强化。门静脉期11例病灶呈相对低密度(图3),其余2例病灶呈等密度。3例病灶可见环形强化的包膜。图1~3CT平扫示肝右叶见不均匀低密度灶,内可见类似脂肪密度低密度改变,右侧胸腔少量积液(图1)。增强动脉期示病灶呈不均匀强化,实质成分强化明显(图2)。增强门静脉期病灶呈相对低密度,实质成分密度下降(图3)3.MRI表现:(1)平扫:MRT1WI8例中3例呈稍高信号(图4),脂肪抑制后病灶内高信号有不同程度的下降(图5);5例呈低信号,其中1例病灶中心见斑片状高信号,脂肪抑制后中心仍为高信号。MRT2WI抑脂像上,5例病灶呈混杂高信号,3例呈等、低信号,其中1例病灶周边见环形稍高信号(图6)。3.MRI表现:(2)增强扫描:动脉期8例病灶均有不同程度的强化表现,呈相对高信号。2例病灶强化较均匀,其余6例呈不均匀强化,其中1例呈明显环形强化(图7)。门静脉期7例病灶呈相对低信号,1例呈等信号。2例病灶见环形强化的包膜(图8)。延迟期8例病灶的表现和门静脉期所见相同。图4~8MRTIWI为稍高信号,境界不清(图4)。抑脂后病灶信号下降呈低信号(图5)。T2WI示肝左外叶病灶呈等低信号,周边见环形稍高信号(图6)。增强动脉期病灶周边明显强化(图7)。增强门静脉期示环形强化的包膜(图8)图9镜检示肿瘤细胞胞质透明.4.病理表现:大体：10例肿瘤标本肉眼见肿块有纤维包膜。肿瘤切面为实性,呈灰白色,质嫩。镜检：肿瘤大部分为透明细胞,肿瘤细胞梁索间为血窦样结构,癌细胞胞质透明,细胞体积明显增大,核居中,明显异型(图9)。免疫组织化：透明的胞质呈糖原染色(PAS)阳性、肝细胞抗原(HepPar1)免疫标记阳性。透明细胞型肝癌是肝细胞癌的一种特殊细胞类型,癌细胞胞质内因富含糖原而呈透明状。当癌细胞中50%以上为透明细胞时,应诊断为透明细胞型肝癌。临床较为少见,发生率约占肝癌的0.9%~8.8%。讨论发生机制推测是由于门静脉血供减少和肿瘤的供血动脉不足所致的代谢紊乱和糖代谢异常。PAs染色几乎均为阳性。病理组织学上要与肝转移性透明细胞癌,尤其是肾透明细胞癌肝转移相鉴别。透明细胞型肝癌的临床表现并无特异性,往往以腹痛和乏力等症状就诊;性别上以男性较多;可有HBsAg阳性和AFP增高。一般认为透明细胞型肝癌的预后要优于普通型肝癌,但有人持相反观点。该病术前容易误诊,主要原因是对该病的认识不足。因此,熟悉该病的影像表现非常重要。该组病例均为单发病灶,肿瘤直径大多3.0cm(14/19)。CT平扫显示肿瘤实质密度明显低于正常肝组织,部分病灶密度不均匀,内部可见更低密度区。在MRT1WI上病灶多为稍高信号,加用脂肪抑制后病灶内的高信号有不同程度的下降。这可能与透明细胞富含糖原和存在一定的脂质成分有关。透明细胞也可以缩短组织的T1值,从而使肿瘤的T1信号增高。少数病灶在TlWI上为等、低信号,可能与肿瘤内坏死有关。T2WI上多为混杂高信号,则是由于肿瘤细胞胞质丰富,液性成分增多所致。该组3/8例中部分病灶抑脂T2WI为等、低信号,可能由于肿瘤细胞内含有较多的脂质成分有关。增强CT和MRI上,动脉期病灶均呈现不同程度强化,门静脉期多数病灶为相对低密度或低信号,少数病灶呈等密度或等信号。作者研究中部分病灶门静脉期还可见强化的环形包膜(5/19),这些表现均为肝癌的影像特征,有助于诊断。也有研究认为,透明细胞型肝癌动脉期无明显强化或轻微强化,门静脉期轻度持续强化,延迟期缓慢退出,呈慢进慢出的强化特点,原因可能与肿瘤分化较好有关。该组尚未发现。该组19例患者术前仅8例诊断为肝细胞肝癌,其余均误诊为其他疾病,主要是因为对透明细胞型肝癌的影像表现缺乏认识,应注意与肝脏其他肿瘤或肿瘤性病变进行鉴别。血管平滑肌脂肪瘤、炎性假瘤、肝脏增生结节、血管瘤透明细胞型肝癌CT平扫密度很低,T1WI上信号较高,容易与含脂肪成分的良性肿瘤如血管平滑肌脂肪瘤(AML)相混淆。该组有6例误诊为AML，但AML很少有包膜,并且病灶常见到中心血管影,特别是脂肪成分中见到血管影更具诊断意义。炎性假瘤：无肝动脉直接供血,在增强动脉期无强化表现,常为增强晚期环形或分隔强化。肝脏增生结节：以门静脉供血为主,增强后动脉期也无明显强化,门静脉期同周边肝实质强化一致,结合动态增强特征可资鉴别。血管瘤：在动态增强后一般都呈向心性充填,是其特征性的强化模式,而肝透明细胞癌多数仍具备“快进快出”的强化特点,两者不难鉴别。转移瘤：如肾脏、肾上腺以及卵巢来源的透明细胞癌。找到原发肿瘤则有助于明确转移灶的诊断。有文献报道肝透明细胞癌的影像表现介于普通型肝细胞癌与海绵状血管瘤之间,CT平扫肿瘤实质的密度明显低于正常肝组织,在T2WI上信号明显增高,且与肝实质的信号对比度随回波时间延长而逐渐递增,此点类似海绵状血管瘤的信号特征,而不同于常见的肝癌信号。总之，透明细胞型肝癌的影像表现较普通型肝细胞癌相对不典型，但又有其内在规律。由于肿瘤细胞含有较多糖原和一定的脂质成分，CT和MRI检查可显示其一定的特征性表现,有助于识别该病。病例男56岁反复畏寒发热1月余，体温最高达39.0℃，伴有乏力、头晕等不适症状。甲胎蛋白定量148.1ng/ml↑二对半全阴“右肝切除标本”：原发性肝细胞性肝癌Ⅰ级，部分为肝透明细胞癌；肝切缘阴性；癌周围肝组织呈轻度慢性肝炎和肝细胞脂肪变性。病理体会创新性：科学性：实用性：不足：