肝肿大

肝肿大的诊断与鉴别诊断肝肿大可有许多疾病引起，是临床上一个重要体征。正常肝脏大小为长径25cm×上下径15cm×前后径16cm。正常肝脏上界一般在右锁骨中线第五肋间，下界在肋缘下，大多不可扪及。病因一、感染性肝肿大（一）病毒性肝炎甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎，传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、黄热病、风疹、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、带状疱疹、麻疹病毒等感染。（二）衣原体性感染如鹦鹉热等（三）立克次体感染斑疹伤寒、Q热等（四）细菌性感染急性梗阻性化脓性胆管炎，急性胆管炎，慢性胆管炎，原发性硬化性胆管炎，细菌性肝脓肿，肝结核。（五）螺旋体性感染钩端螺旋体病、回归热、肝梅毒，莱姆病等。（六）真菌性感染放线菌，球孢子菌病，隐球菌病，念球菌病，曲菌病等（七）原虫性感染阿米巴性肝脓肿，黑热病，疟疾，弓形虫病等（八）蠕虫性感染血吸虫病，华支睾吸虫病，胆道蛔虫病，蛔虫性肝脓肿，包虫病二、非感染性肝肿大（一）中毒性可由四氯化碳、氯仿、乙醇等化学物及吡嗪酰胺、甲氨蝶呤、异烟肼、保泰松、利福平、四环素、酮康唑，苯巴比妥等药物引起（二）淤血性充血性心力衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌炎或心肌病、先天性心脏病、缩窄性心包炎、心包填塞征，肝静脉阻塞等。（三）胆汁淤滞性肝内、外胆汁淤积，胆总管结石、胆管癌、胰头癌，壶腹癌等（四）代谢障碍性脂肪肝、Rtye综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉样变性、肝豆状核变性、血色病、卟啉病、肝糖原过多症、酪氨酸代谢紊乱症等。（五）肝硬化门静脉、血吸虫性、坏死后性、原发性胆汁性、继发性胆汁性、心源性肝硬化等（六）肿瘤和囊肿原发性肝癌、继发性肝癌、肝母细胞癌、类癌、肝混合瘤、肝腺瘤、肝血管肉瘤、肝海绵状血管瘤、成人肝脏多囊病等。（七）其他如肉芽肿性肝病、结节病、自身免疫性肝炎、肝血肿、多种血液病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、艾滋病等。诊断方法一、病史流行病史常能为肝肿大提供诊断线索。病人是否来自血吸虫病、包虫病、疟疾、黑热病流行地区，有无食生鱼、生蟹史均有助于寄生虫性肝肿大。各型病毒性肝炎患者发病前常有输血、注射史、不洁饮食史或肝炎病人密切接触史。急性甲型病毒性肝炎发病时常有短暂低热史，细菌性肝脓肿常有胆囊炎、腹腔内或全身性感染史，肝脓肿发生前常有毒血症而出现寒战、高热。阿米巴肝脓肿常有阿米巴肠炎史。原发性肝癌患者多数不发热或伴低热，少数可出现持续高热或周期性发热。病毒性肝炎患者常伴有肝区隐痛，而肝脓肿、肝癌常累及肝包膜而出现肝区剧烈的持续性疼痛，胆囊炎、胆管炎的疼痛多位于右中上腹，为阵发性绞痛，向肩背部放射，多伴呕吐、发热、黄疸。肝脏肿大伴疼痛、血嗜酸性粒细胞增高者应考虑急性血吸虫病、华支睾吸虫等寄生虫感染。肝肿大伴疼痛、黄疸者见于病毒性肝炎、药物性肝炎，而胆道结石、胆道蛔虫、胰腺癌、胆管癌患者黄疸症状则更加明显。二、体格检查（一）病变范围1.弥漫性肿大由普遍性肝脏病变所致，见于各种肝炎、脂肪肝、肝淀粉样变性、淤血肝、肝硬变、肝细胞癌、胆管细胞癌等。2.局限性肿大由肝内占位性病变所致，见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤、肝包虫等。（二）肝的硬度正常人体质消瘦者可触及肝边缘且质软。肝脏中等硬见于肝炎、肝脓肿、血吸虫病、脂肪肝、疟疾等。肝脏质地坚硬，见于肝硬化、晚期血吸虫病、恶性肿瘤、白血病、肝淀粉样变性、梅毒肝等。（三）肝的边缘和表面慢性肝炎、淤血肝的边缘较钝，表面尚平滑，肝硬化的边缘锐利，表面呈结节状。（四）压痛急性肝炎、急性肝淤血、急性胆管炎或胆绞痛发作时压痛明显，细菌性或阿米巴性肝脓肿时压痛更为剧烈，主要为局限性压痛，肝癌常无明显压痛，慢性肝炎时压痛较轻，肝硬化、脂肪肝、肝淀粉样与梅毒肝一般无压痛。（五）黄疸病毒性肝炎、胆汁性肝硬化、肝外胆道梗阻多见。（六）消瘦肝癌、肝硬化可伴明显消瘦。（七）腹水肝癌、肝硬化、急性、亚急性肝坏死、循环障碍等可见。（八）蜘蛛痣和肝掌见于慢性肝实质性病变。（九）紫癜、牙龈出血等、凝血功能异常见于严重的肝脏病、长期阻塞性黄疸、钩端螺旋体病。三、实验室检查1.三大常规检查细菌性、阿米巴性肝脓肿患者外周血白细胞增多，尤以细菌性肝脓肿明显。病毒性肝炎和脾功能亢进患者白细胞可减少，肝硬化、脾功能亢进患者可有贫血。阿米巴肝脓肿患者粪便中有时可找到阿米巴滋养体，血吸虫病、华支睾吸虫病患者粪便中有时可发现虫卵。2.肝功能检查主要血清酶测定ALT/AST：肝脏转氨酶，在肝细胞受损时从肝脏进入血液而被测出，是反映肝功能的最常用指标检测意义：升高表明肝脏正在发生炎症或坏死病变，提示应积极治疗碱性磷酸酶（ALP）、γ－谷氨酰转肽酶（GGT）：在胆汁淤积时升高明显，用于诊断胆汁淤积的酶类。ALP与ALT及胆红素同时测定有助于黄疸的鉴别诊断3.血清学检查甲胎蛋白（AFP）：原发性肝细胞癌患者血清中AFP明显升高，＞300μg/L，病毒性肝炎、肝硬化患者AFP有不同程度的升高，常＜300μg/L，随着受损肝细胞的修复，AFP逐渐恢复正常。钩端螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病等导致的肝脏肿大患者，血清中可检测到相应的特异性抗体。乙型肝炎病毒抗原抗体系统HBsAg:有抗原性，无传染性意义有助诊断制备疫苗流行病调查抗-HBs:保护性抗体HBcAg:HBV复制的标志抗-HBcIgM:急性期慢性肝炎急性发作（病情活动）抗-HBcIgG:低滴度-既往感染高滴度-HBV复制单独阳性：窗口期低水平HBV感染HBeAg:病毒复制，传染性强HBeAg转阴，HBV-DNA阳性，为前C区突变抗-HBe:疾病恢复期传染性降低长期存在DNA整合HBV-DNA:直接、特异、敏感的HBV复制的指标HBsAg表面抗原HBsAb表面抗体HBeAge抗原HBeAbe抗体HBcAb核心抗体临床意义＋－－－－感染HBV，需查ALT＋－＋－－急性/慢性乙肝或无症状感染者*＋－＋－＋急性/慢性乙肝或无症状感染者**＋－－＋＋病毒相对静止/无症状感染者－－－＋＋乙肝恢复期，弱传染性－＋－＋+乙肝恢复期,开始产生免疫力－＋－＋－乙肝恢复期－－－－＋急性感染“窗口期”或感染过乙肝－＋－－－感染过乙肝已恢复或接种疫苗＋：阳性；－：阴性*/**：传染性强什么是乙肝“两对半”？其意义如何？四、器械检查1.超声波检查因B超检查可显示肝脏、胆囊的大小和轮廓以及肝内的血管影像，故对于肝癌、肝硬化、肝脓肿等疾病的诊断有重要意义。2.X线检查⑴胸透可确定膈的位置、形状及运动。⑵胃肠钡餐能发现食管静脉曲张，并且对发现胰头癌或壶腹癌所引起的的胆道梗阻有助。⑶胆管造影对于梗阻性黄疸病例（肝内外胆管均扩张），应用经皮肝脏穿刺胆管造影术或十二指肠内镜逆行胰胆管造影术多囊肝声像图肝内有广泛分布的大小不等的无回声暗区肝癌高回声小结节，椭圆形，周围暗环，结节内高回声分布不均，M为肿瘤结节。3.CT与MRI对肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的诊断，MRI不如CT，但对于肝囊肿、肝血管瘤的诊断MRI优于CT。4.活组织检查和腹腔镜检查肝脏穿刺活组织检查是确诊肝脏肿大较有价值的方法之一。腹腔镜检查及直视下肝脏穿刺活组织检查对原发性肝癌、转移性肝癌、不明原因的肝肿大有重要诊断价值。5.放射性核素扫描6.肝血管造影7.其他对于肝脏肿大高度怀疑为肝癌的病例，若经各种检查仍不能确诊者，可进行剖腹探查，以争取早期诊断和手术治疗。