胸腔镜

胸腔镜的临床应用总论胸腔镜1930-1950年在欧洲开始应用，主要用于结核性胸膜炎胸膜粘连松解，并开始应用于诊断胸膜疾病。我国80年代胸腔镜应用于临床，主要用于胸膜疾病诊断，少数用于治疗气胸和恶性胸腔积液。90年代随着高清晰电视显像及摄影系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展，使现代电视辅助胸腔镜手术广泛应用于临床，胸腔镜由传统的诊断为主，转变为治疗为主要目的的外科手术。成为呼吸系统疾病诊断、鉴别诊断、治疗、病情观察、疗效判断、预后估计以及病理机制研究的重要手段。且可摄影及录象，用于教学和科研。代表着微创外科发展的方向。胸腔镜的分类1.硬直管式胸腔镜。2.可曲管软式胸腔镜。胸腔镜检查诊断适应症1.原因不明的胸腔积液和包裹性胸腔积液的病因诊断，以确定是否为转移性病变、间皮瘤、肺癌伴胸膜累及、结核病等。2.胸膜肿块。3.弥漫性肺病变或周围型局限性肺病变的病因诊断。结节病、肺纤维化、肺肉芽肿病等。4气胸和血胸。5.膈肌病变（炎症、肿瘤、损伤等）。6.纵隔肿块。7.心包疾病（炎症、结核、肿瘤等）。8.急性胸部创伤。胸腔镜检查诊断适应症9.纵隔或胸骨旁乳内淋巴结活检。10激素受体测定（乳癌肺内转移）。11.胸膜形态学和支气管胸膜瘘的检查。胸腔镜检查治疗适应症1.粘连松解术。2.胸膜固定术。3.血胸治疗。4.结扎胸导管，治疗乳糜胸。5.胸交感神经切断术。6.胸迷走神经切断术。胸腔镜检查治疗适应症7.脓胸和肺切除术后空腔清创术。8.支气管胸膜瘘的治疗。9.肺孤立性肿块切除术、肺大庖切除、肺楔形切除、肺叶切除术。10.清除胸腔内异物。11.心包切开、心包开窗口、心包囊肿切除。12.肺囊肿切除引流术。胸腔镜检查的禁忌症1.脏壁层胸膜融合者，胸腔镜无法插入胸膜腔。2.广泛的胸膜粘连、胸膜腔消失者。3.凝血出血功能异常，有出血倾向。4.严重的心脏病，无法纠正的心功能不全和心律失常，六月内的心肌梗塞者。5.严重的肺功能不全伴呼吸困难不能平卧者。6.严重的肺动脉高压、肺动静脉瘤或其他血管肿瘤。7.肺包虫囊肿病。8.剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。9.急性胸膜腔感染为相对禁忌症，感染控制后仍可行胸腔镜检查。胸腔镜检查的技术操作术前准备1.详细了解病史、体格检查及阅读胸片，确定手术时检查的重点部位及目的。2.常规检查心电图、出血凝血时间，血小板计数和凝血酶原时间，肝肾功能，肺功能，X线、CT及胸水检查。3.仔细检查所有器械及抢救药品和设备，确保安全。4.向患者及家属说明检查的目的、方法及注意事项，取得理解和配合。5.建立人工气胸术前1-2天内完成，便于影像学检查，减缓病人手术时的不适感。胸腔镜检查的技术操作术前准备6.手术环境无菌原则来操作，所有器械必须严格消毒，绝对无菌，术者及护士使用手术刷刷手，泡手、戴无菌手套必要时在手术室内进行。7.切口定位原则（1）要求观察清晰，活检或治疗方便。（2）避开胸膜粘连处。（3）避开肥厚的肌肉和血管。8.术前询问有无药物过敏史。术前30min肌肉注射阿托品0.5mg安定10mg。9.病人的体位。胸腔镜操作步骤1.术前禁食8-12小时，健侧卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层麻醉，切口1-1.5cm，分离皮下组织、肋间肌、穿通壁层胸膜，插入套管针，拔出针芯，顺套管插入胸腔镜。2.观察胸内病变按一定顺序进行，从上到下，由近而远，对壁层脏层胸膜、纵隔及横隔进行全面观察。3.观察病变部位、大小、质地、颜色、软硬度、表面是否光滑，有无血管扩张，活动度及与周围组织脏器的关系。4.取活检前探针触诊病灶的硬度，有无波动感，随后穿刺抽吸，咬取组织6-10块，术后观察有无出血及漏气。术后处理术后24h和72h常规胸透。术后常规使用抗生素。观察病人血压、呼吸、心律及心率。胸腔镜检查并发症及其处理1.感染。2.胸腔内出血。3.气肿。4.持续性气胸。5.循环系统并发症。6.呼吸功能不全。7.肿瘤种植。8.气体栓塞。胸腔镜检查的临床应用1.胸腔积液的诊断。2.慢性持续性胸腔积液的治疗。3.胸膜疾病的病因诊断。4.肺弥漫性疾病和周围型局限性病变的诊断。5.在原发性肺癌的诊断、分期、选择治疗方法和估计预后的应用。6.自发性气胸的诊断和治疗。7.胸部急性创伤的诊断和治疗。8.慢性脓胸的病因诊断和治疗。9.清除胸膜腔内的异物。胸膜结核急性期胸膜结核慢性期胸膜转移癌急性脓胸的胸腔镜表现慢性脓胸的胸腔镜表现胸膜非特异性炎症胸腔镜表现恶性胸膜间皮瘤胸腔镜表现肺大庖胸腔镜表现气胸的胸腔镜表现结核恶性淋巴瘤胸膜间皮瘤