HIV感染母婴传播的阻断

HIV感染母婴传播的阻断PMTCT2HIV传播的途径性接触传播血液及体液传播母婴垂直传播3据估计2007年全球有2,000,000名儿童感染HIV，90%以上是通过母婴垂直传播感染。UNAIDS估计2006年全球不到8%的孕妇有机会得到HIV的诊断与预防服务。4儿童如何被感染HIV?性传播少数发生于输血，注射后大多数发生于妊娠、分娩和产后哺乳期UNICEFUNICEFKermode50%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%19881990199520002005母婴传播固定性伴卖淫嫖娼注射吸毒HIV新感染数50,000137,00061,00029,00018,000泰国HIV传播途的演变HIV母婴垂直传播7母婴垂直传播发展中国家母婴传播的感染13%-42%发达国家为14%—25%母婴垂直传播感染率约2/3的是在母亲怀孕、分娩过程中被感染,1/3是在哺乳期被感染。8母婴垂直传播不进行干预，HIV的母婴传播发生率人工喂养的新生儿14－32%混合喂养的新生儿25－48%未经抗逆转录病毒治疗HIV阳性的孕妇产妇随诊母乳喂养婴儿1年，婴儿的感染率为10%—20%。9了解垂直传播的途径、机制、危险因素及时机，可以采取预防性干预以减少垂直传播。10母婴传播途径宫内传播：(25%～38%)HIV直接感染绒毛膜细胞HIV直接侵入滋养细胞通过破损胎盘缺口直接进入胎儿循环孕妇体内病毒载量超过胎盘的缓冲能力11母婴传播途径产程中及分娩时传播羊膜感染当母体存在细菌性感染时，母体的白细胞可以进入羊水中并通过胎儿的皮肤、粘膜、肠道和肺进入胎儿体内12胎儿与含有病毒的血液及宫颈-阴道分泌物接触分娩前和分娩时经母体-胎儿微循环的血性传播，在宫缩时感染的机率增大,产时HIV传播可能有以下几种途径：分娩时子宫收缩，胎盘滋养层破裂，游离病毒或者病毒感染的母体细胞直接通过破裂的滋养层，最终导致胎儿细胞感染;胎儿的皮肤或黏膜直接与母体血液或宫颈、阴道的分泌物接触，HIV病毒通过皮肤、黏膜破损处人侵。13目前认为分娩期艾滋病病毒垂直传播的危险性最大14产后母乳喂养传播：母乳中含有HIV乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成新生儿感染15母乳喂养传播危险性依赖于临床因素和母乳喂养的方式、持续的时间及母体的病毒载量初乳/早期乳中的平均病毒载量明显高于分娩后14天的成熟乳。乳汁中含大量HIV-lRNA的母亲在整个哺乳期都有可能将病毒传播给婴幼儿。乳汁中的病毒载量增加10倍，HIV-l的传播机率将增加2倍。16HIV母婴传播的时机母婴传播可以发生于妊娠的任何时期在妊娠晚期和分娩期的传播在HIV垂直传播中占有很大的比例产程中最易发生垂直传播17100例HIV感染孕产妇母婴传播时机2005年MumbaiPPTCT会议早孕期晚孕期分娩产后6月内产后6月后1-18周18-36周70例未感染高危儿童30例感染感染儿童1002983951580575518母婴传播的危险因素多因素孕产妇因素病毒和免疫因素胎儿和胎盘因素妊娠和分娩过程产后喂养因素等19妊娠期母体因素病情程度高危因素艾滋病患者较单纯的HIV感染者发生垂直传播的几率高3倍。病毒载量最重要的因素母体中病毒载量越高，母婴传播机率越大。201%6%11%21%32%010203040%Transmission400400-30003000-4000040000-100000100000DeliveryPlasmaHIVRNAViralloadlevelandtransmissionBlattnerW.XIIIAIDSConf,July2000,DurbanSAfrica(LBOr4)WITSstudy,1990-1999FortheChildren21母体因素免疫状况CD4+T淋巴细胞计数的下降与母婴传播机率的上升呈线性关系母体CD4细胞数700个/mm3时，传播机率增加营养状况母体中VitA的含量1.4μmol/L，HIV传播率增高4.4倍VitA的缺乏:影响阴道粘膜或胎盘组织的完整性，改变其机体免疫功能22孕妇VitA水平与HIV母婴传播0.700.70-1.051.05-1.401.4005101520253035SerumvitaminA(umol/L)TransmissionRate(%)SembaD,etal.Lancet1994;343:1593-97FortheChildren23母体因素相关疾病各种导致胎盘炎症或破损的诱因:STD,绒膜羊膜炎、胎盘早剥、感染性因素等。不良行为多性伴侣、无保护性性行为、吸烟及静脉吸毒。吸烟可使HIV阳性孕妇围产期的HIV传播机率增加3倍。24胎盘因素：胎盘是抵御艾滋病病毒传播的屏障，绒毛膜羊膜炎和性病可造成胎盘屏障完整性的破坏。在妊娠初期，胎儿可以通过不同的途径与母体细胞和体液接触，炎症等引起的胎盘的损伤可以促进病毒的传播。胎盘病理学证实，胎盘中亦发现了艾滋病病毒。25妊娠及分娩过程1）侵袭性的操作：产前检查:羊水穿刺操作、胎儿镜检查分娩过程:婴儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等2）胎膜早破：胎膜早破时间是影响母婴传播率的独立因素。四小时为界:超过四小时比低于四小时发生母婴传播的危险性高出2倍。破膜时间≤4小时，母婴传播发生率约14%；破膜时间4小时，母婴传播发生率约25%。26分娩过程3）产程：产程越长，感染机率越高。4）分娩方式：阴道分娩和双胞胎中的第一胎有较高的感染危险在临产和破膜前的剖腹产可以降低传播的危险性剖宫产可以对胎儿起保护作用？5）其他：早产、低体重儿、胎膜感染、滞产、产时出血及血性羊水等也具有传播的高危险性27产后1）喂养方式：产后哺乳乳汁中培养出艾滋病病毒检出率高达58%2）乳腺疾病乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿28婴儿因素婴儿的遗传特性潜在危险因素HIV细胞受体上的一个基因编码的突变（CCR5）可以降低传播的危险性病理妊娠的发生率增加:死产、早产、胎儿宫内发育迟缓、低体重出生儿。29病毒因素HIV-1的垂直传播率高于HIV-2。HIV各亚型的传播性大小不同：重组和C亚型的传播性可能较大。30病毒因素FortheChildrenHIV-2＜HIV-1.HIV-1传播相对危险性A亚型3.2重组型4.8C亚型6.1D亚型1.0BlackardJT,etal.Virology2001;287:261-531主要防治措施终止妊娠行为干预：妊娠期间避免或减少无保护性性行为，避免多性伴性行为。改变生活方式：避免孕期内吸毒和吸烟。干预性治疗方法：321.青年和育龄妇女HIV感染的初级预防2.预防HIV感染妇女非意愿妊娠3.预防HIV母婴传播4.HIV感染妇女及其婴儿和家庭的关爱和支持预防HIV母婴传播的四步方法联合国全球综合策略33广西预防艾滋病母婴传播的政策及措施34艾滋病母婴传播阻断的措施提供咨询与检测服务为艾滋病感染的孕产妇及所生儿童提供干预应用艾滋病抗病毒药物提供适宜的安全助产服务提供科学的婴儿喂养咨询、指导为阳性孕产妇所生儿童提供随访与检测预防性应用复方新诺明35一、提供咨询与检测服务妇幼保健机构提供婚前及孕前保健的艾滋病相关知识的咨询及检测对阳性孕产妇提供检测后咨询，帮助其分析感染情况，由本人及家属知情选择妊娠结局36。二、艾滋病感染孕产妇及所生儿童的干预措施371、艾滋病感染的孕产妇及所生儿童抗病毒用药妊娠期病毒载量低至测不出水平时，HIV垂直传播的发生率极低。妊娠期治疗艾滋病病毒感染的理想状态是控制病毒的数量达测不出的水平381)预防性病应用抗病毒药物适用人群1)处于艾滋病Ⅰ期、Ⅱ期，免疫功能相对较好，CD4+T淋巴细胞计数＞350/mm3的艾滋病感染孕产妇39方案：母亲儿童孕期和分娩从妊娠14W或14W后发现艾滋病感染，尽早开始服用AZT+3TC+LPV/r/EFV至分娩结束出生后6-12h内选用以下两种抗病毒药物方案中的一种：1、NVP2mg/kgQD×4-6W2、AZT2mg/kgBID×4-6W分娩后人工喂养：在分娩后停止ARV母乳喂养：持续用药至停止母乳喂养后1W40(2)孕期没有检测，临产才发现艾滋病感染的孕产妇41方案母亲儿童人工喂养服用单剂NVP200mg及3TC+AZT至分娩结束；产后继续服用3TC+AZT×1W出生后6-12h内服用NVP2mg/kgQD+AZT4mg/kgBID×4-6W母乳喂养选择服用选用以下两种抗病毒药物方案中的一种：AZT+3TC+LPV/r/EFV至母乳喂养停止后一周出生后6-12h内服用NVP2mg/kgQD×4-6W至母乳喂养停止后一周服用单剂NVP200mg及3TC+AZT至分娩结束；产后继续服用3TC+AZT×1W出生后6-12h内服用NVP2mg/kgQD至母乳喂养停止后一周对于产后才发现感染的产妇，产妇暂不用药婴儿采用此方案422)治疗性应用抗病毒药物适用对象:处于艾滋病Ⅲ期、Ⅳ期，CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3的艾滋病感染孕产妇43方案母亲儿童孕期和分娩发现艾滋病感染后尽早开始服用AZT+3TC+NVP/EFV（CD4+T淋巴细胞计数＜250/mm3时选用NVP）出生后6-12h内选用以下两种抗病毒药物方案中的一种：1、NVP2mg/kgQD×4-6W2、AZT2mg/kgBID×4-6W44随访观察1、艾滋病相关知识及服药前咨询2、定期进行常规检测密切观察药物毒副作用3、发现艾滋病时及孕期每三个月和产后4-6W对孕产妇进行CD4+T检测4、发现艾滋病时及孕晚期进行一次病毒载量的检测5、提供必要的转介45妊娠期间HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗，必须同时考虑：1、针对HIV感染的抗病毒治疗2、降低母婴传播的危险3、妊娠早期用药时抗病毒药物的副作用,权衡抗病毒药物对孕妇、胎儿和新生儿的影响4、耐药问题及毒副反应5、孕产妇及丈夫既往是否应用抗逆转录病毒药物及用药时间46注意事项孕妇CD4+T淋巴细胞在任何水平都有可能将HIV病毒传染给胎儿。已经开始抗病毒治疗的女性在妊娠期间继续使用当前治疗，但在有些情况下可能需要更换方案：方案应更换为含有AZT的三联方案？避免使用DDI+D4T妊娠前将EFV更换为NVP47注意事项使用SMZ-CO预防PCP。筛查结核但尽可能避免X线检查48妊娠期间的抗病毒治疗药物的禁忌及注意事项：NVP：基线250/mm3的女性或服用RFP的妇女应该避免使用NVP.EFV：EFV有致畸的风险在妊娠前3个月不宜使用。对于使用EFV的妇女劝告其应适宜避孕。49抗病毒药物的耐药问题抗病毒药物的耐药问题是导致HIV感染患者治疗失败的主要原因。耐药病毒出现于一定的条件下，尤其是在不完善的抗病毒治疗方案应用后。经联合抗病毒方案治疗后，可将HIV病毒复制降低至不能检测出的水平，从而减少孕妇和非妊娠妇女耐药问题的出现。502、提供适宜的产科服务避免妊娠期、产间进行创伤性检查分娩前行产道清洗分娩方式51避免妊娠期、产间进行创伤性操作原因：增加胎儿暴露于HIV感染孕妇血液的几率增加感染可能性除非有必要的产科指征，否则避免使用。52分娩前行产道清洗产道用抗生素或抗病毒溶液进行消毒可以预防HIV的母婴传播研究显示，产道消毒可使胎膜早膜时间超过4小时的传播危险下降，并可减少败血症导致的新生儿患病率和死亡率。53分娩方式1）阴道分娩条件：孕期充分的抗病毒治疗孕晚期V-L＜1000copies/mlCD4+T≥350/mm3没有其他产科指针原则：避免会阴侧切、人工破膜、胎儿头皮电极检测、产钳或胎吸助产等损伤性操作;避免强宫缩；尽量缩短产程；缩短胎膜早破时间；注意保护会阴，防止会阴裂伤54避免使用器械及检查产钳侧切剪吸引器胎儿镜552）剖宫产条件：不具备阴道分娩条件的孕妇临产后、胎膜早破后或孕产妇欧洲研究：择期剖腹产较阴道分娩对于婴儿有显著的保护作用，传播率分别为1.8%和10.5%。在临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产术与其他分娩方式相比，围产儿的HIV感染率降低55-80%。563、提供科学的婴儿喂养咨询指导提倡人工喂养避免母乳喂养杜绝会和喂养57HIV产后传