HIV暴露后预防

HIV职业暴露后预防主要内容•职业暴露及暴露后预防的定义•职业暴露的途径及危险因素•如何预防职业暴露•职业暴露后的处理流程及用药管理一、定义定义•职业暴露：医疗卫生、实验室工作人员及有关监管人员在从事HIV/AIDS诊断、治疗、护理、预防、检验、管理工作过程中，暴露于含有HIV的血液、体液和实验室培养液，有可能被HIV感染。•人员包括：医生，护士，病理人员，技术人员，治疗师，药师，学生和实习生等。•暴露≠感染定义•暴露后预防：是指无论是由于职业暴露还是性行为，在可能暴露后通过短期使用抗病毒治疗以减少感染HIV的可能性。•在卫生系统内部，暴露后预防应作为普遍预防综合服务的组成部分，以降低发生暴露的工作人员的感染风险。二、职业暴露的途径及危险因素我国HIV职业暴露事故统计（1997-2003）01020304050607080901997199819992000200120022003事故数月均数我国防疫、医院、公安系统HIV职业暴露事故发生比例（1997-2003)0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%1997199819992000200120022003防疫医院公安不详医务人员职业暴露比例——UKDatatoJuly2001护士47%医师38%牙医3%助手4%刺络医师1%实验人员2%其他5%DataprovidedbySCIEH&PHLSCommunicableDiseaseSurveillanceentreHIV职业暴露的途径•利器刺伤、扎伤或割伤•血液、体液飞溅或接触到破损皮肤或粘膜•含有病毒的气溶胶接触到破损皮肤或粘膜HIV职业暴露的污染源•医疗机构HIV的潜在污染源：血液、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、胸腹膜液、心包液、滑膜液、羊水和组织或病毒培养液•实验室HIV污染源：血液、含血液的各种体液和含有高滴度HIV的实验室培养物。精液11,000阴道液7,000血液18,000羊水4,000唾液11ml体液内平均HIV-1颗粒含量各种体液HIV传播感染的可能性高HIV潜在危险（A）相对低潜在危险（B）血液穿刺液和活检材料胸水、腹水、脑脊液滑膜囊液、羊水组织阴道分泌物脓液唾液痰液呕吐液泪液汗液尿粪便暴露后感染的影响因素暴露性质源病人状况处理情况被暴露者情况方式污染物的量暴露时间接触的皮肤黏膜状况伤口情况血液病毒的滴度（1500cp/ml）游离病毒存在的情况毒株变异不同亚型是否采取急救措施免疫水平HIV暴露后个体传播风险的估算暴露方式相对危险度（RR）较深的针刺伤或割伤刺入的物品上有新鲜的血液刺入的针头刚从病人的血管中拔出病人的病毒载量很高暴露的是粘膜部位暴露的是破损并有炎症的皮肤部位16:15:15:16:11:101:10德国-奥地利暴露后预防指南2004HIV暴露后感染率•存在职业暴露感染HIV的危险性，但概率很低，一般不超过0.3%•被HIV污染的针具刺伤后感染HIV的风险为0.3%•粘膜表面暴露的感染率为0.09%•完整皮肤暴露的感染率为0三、预防暴露的措施存在危险的常规操作•从动脉/静脉抽血•静脉输液时插入及处理针头•手术中操作，器械的传递•实验室人员处理血样及其它标本•清洁，处理及毁形污染过的医疗垃圾普遍性防护原则•医疗卫生机构内，预防传播最有效的方法是采取普遍性防护原则。•含义:一切血液和体液,不论来源如何,都应视作有潜在传染性的物质•目标:减少职业性HIV等血液传播疾病感染的危险普遍性防护原则•1.安全处置锐利器具–不要把用过的器具传递给别人–侵袭性操作时，尽可能减少创口出血–不要向用过的一次性注射器针头上盖针头套–不要用手毁坏用过的注射器–创口缝合时注意减少意外刺伤–直接将用过的注射器放到专门的桶（盒）–勿将锐利废弃物同其它废弃物混放–勿将锐利废弃物放在儿童可接及的地方普遍性防护原则•2.对所有器具严格消毒–蒸汽高温消毒–干空气高温消毒–煮沸(煮沸20分钟)–化学灭菌法：•含氯灭菌剂，如漂白粉•2%双氧水•70%酒精普遍性防护原则•3.认真洗手：肥皂和清水•4.使用防护设施避免直接接触体液–根据可能接触血液或体液量多少，决定适当的防护设施：乳胶手套、口罩、防护眼镜、隔离衣•5.安全处置废弃物–运输废弃物的人必须戴厚质乳胶手套–处理液体废弃物必须戴防护眼镜–没有被血液或体液污染的废弃物，可按一般性废弃物处理《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》•1.病人的血液、体液及其污染物品均视为具有传染性的病源物质，诊疗护理操作时：–戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒–有可能发生血液、体液飞溅面部时，戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能大面积飞溅穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙–手部皮肤破损戴双层手套《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》•2.侵袭性诊疗、护理操作过程中，要光线充足，特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤•3.使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器四、职业暴露后的处理流程及用药报告药物毒副作用监测选择用药不选用药HIV监测及随访健康咨询心理咨询HIV职业暴露发生危险性评估局部紧急处理暴露后处理程序局部紧急处理原则•针刺或割伤---在伤口周围挤压出组织液（》=1分钟）--彻底杀菌清洗或使用能够杀死病毒的抗病毒药物•破损皮肤、眼睛或口腔遭到污染—用容易获得的液体彻底清洗：高浓度酒精（未变性酒精用于口腔）、水或等张盐溶液、PVP碘溶液--暴露级别——一级暴露•（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；•（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。暴露级别——二级暴露•（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；•（二）暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。暴露级别——三级暴露•（一）暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；•（二）暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。职业暴露后推荐使用PEP的常见情况中空针头经皮刺伤（高病毒载量的液体、活检标本、病毒培养液）较深的割伤，有明确血液污染被静脉注射使用后的针头刺伤浅表损伤，如外科针头刺伤来源方已确诊AIDS或高病毒载量粘膜或有破口的皮肤接触高病毒载量的液体完整皮肤接触血液，包括高病毒载量皮肤、粘膜接触非血液性体液如尿液、唾液推荐推荐推荐推荐推荐推荐不推荐不推荐PEP的背景•自20世纪90年代初开始，抗逆转录病毒药物已规定的暴露后预防。在过去的二十年间，艾滋病的暴露后预防扩展至非职业暴露，包括无保护的性暴露和注射毒品后暴露等。•自2006年以来，世卫组织一直未对职业暴露后预防指南进行评估，2014年将对该指南进行更新。•目前建议HIV感染的暴露后预防的疗程是28天，第一剂药物应在暴露后72小时内尽早应用。暴露后预防药物应根据各国针对HIV的一线抗病毒治疗方案进行选择。POST-EXPOSUREPROPHYLAXISFORHIV背景•ARV药物早在1990’s就已经被用于暴露后预防。在过去的20年里，它们也被用于非职业暴露，包括非保护性性行为暴露，毒品注射和性侵害后暴露。•2007年WHO指南推荐包括AZT和3TC在内的2-3种药物同时应用作为PEP用药。•随着ART治疗一线药物的更新，PEP的药物也随之更新PHS推荐•对所有职业暴露后预防，应选择3种（或3种以上）抗逆转录病毒药物•耐药问题：如果源病人可能存在耐药，应尽快对其进行耐药检测，但在得到耐药报告之前，不应延迟PEP开始的时间USPublicHealthServiceGuidelines，2013PEP注意•安全性•耐受性•有效性•毒性源病人的HIV检测•暴露源HIV状态不明时，在暴露后应立即检测源病人的HIV（FDA证实快速检测试剂可以在30分钟内得出结果，敏感性和特异性接近第一和第二代酶联试剂）•第四代试剂联合p24抗原（Ag/Ab）检测，可以识别窗口期•在等待结果同时，PEP不应被推迟•如果在进行PEP过程中，源病人被证实未感染HIV，暴露者应终止PEP，可以不再随访检测何时开始PEP？•动物实验：越早开始预防效果越好：•猴子粘膜暴露于猴免疫缺陷病毒（SIV）-24h后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞-24-48h后，SIV进入暴露区域淋巴结-5d后，外周血检测到SIV•用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿–暴露后24h内可完全预防SIV感染–暴露后48－72h内无法完全预防SIV感染–暴露后治疗仅持续3－10d也无法完全预防SIV感染何时开始PEP？•最好在暴露后1-2h内,不迟于48—72h。•动物实验显示24-36h后PEP可能已无效，但尚未确定对人类无效。•对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（如1-2w），也应考虑PEP；即使不能防止感染，早期治疗对HIV急性感染也有好处。药物选择•3种：•研究表明，3种药物比2种药物预防效果更好•涉及到源病人的耐药问题•新的HIV药物的安全性和耐受性•对于新药的依从性依赖于较少的副作用药物选择•PHS推荐：TDF+FTC+RAL（raltegravil，拉替拉韦）•不推荐NVP，ddI+d4T，因其严重的药物毒性•使用ABC应进行HLAB57-01检测，一般不推荐应用WHO推荐暴露后预防用药•骨干用药：TDF+3TC（FTC）有效•但是，推荐3联疗法：联合LPV/r，或ATV/r•可以替代：RAL，DRV/r，或EFV有关耐药问题•源病人可能存在HIV耐药，或情况不清•那些临床疾病进展，CD4下降趋势，或VL增加的患者应被怀疑存在耐药•在源病人耐药报告结果出来之前，不应推迟开始被暴露人的PEP，应先根据推测选择源病人敏感的药物，待耐药报告出来后，再根据结果调整方案妊娠及哺乳期用药•此时暴露可能影响到母亲及胎儿或婴儿•药物对双方的的毒副作用•不被推荐：d4T+ddI（高乳酸）（其他见母婴阻断），EFV在第一孕程不被推荐（对胎儿中枢神经系统的影响）•乳汁中的药物浓度：较高：TDF，PIs•是否哺乳：权衡利弊，如果完全避免母婴传播的风险，建议停止母乳喂养证据支持•TDF+3TC（FTC）与AZT+3TC(FTC)比较：•因药物副作用服药中断率：59%与78%药物的应用•开始时间：越早越好，第一剂药物应在暴露后72小时内尽早应用•疗程：28天•方案：暴露后预防药物应根据各国针对HIV的一线抗病毒治疗方案进行选择。PEP随访•可能的药物毒性•可能的药物相互作用•PEP药物的依从性•HIV检测时间点：基线，6周，12周，6个月；如果检测试剂为第4代试剂，检测时间点可以为：基线，6周，4个月•血常规、肾功、肝功检测：基线，2周，4周。如有异常根据情况决定谢谢！