心脏起搏器植入术后护理

心脏起搏器植入术的护理ThenursingofCardiacpacemakerimplantation蚌埠医学院余方园背景介绍人工心脏起搏器的电池部分装在身体的外部，导线从体外通过静脉到达心脏。它们只能在医院内短期使用。鲁内·埃尔姆奎斯特在1958年制作了一个放在体内起搏器，锌一汞电池埋在皮下。1960年，瑞典医生奥克·森宁为一位病人植入了这种起搏器。电池一直使用了2---3年才更换。在20世纪80年代，起搏器上增加了微处理器。只有在感觉需要起搏器时，病人才启动它。今天的起搏器就更复杂了，起搏器可根据血液的湿度来调节心跳。世界上首例全埋藏式人工起搏器！•1958年在瑞典Sennlng医师为一位完全性房室传导阻滞患者植入了世界首例全埋藏式人工起搏器，植入后患者心率明显增高，患者存活了二十多年。他先后更换了25台起搏器，82岁的他还能健康的漫游世界。不进行起搏治疗，第一年死亡率为50-60%！主要内容概述心脏起搏器植入的适应症与禁忌症心脏起搏器植入的围手术期护理并发症健康教育心脏起搏器植入术心脏起搏器，简称起搏器（Cardiacpacemakerimplantation），它通过发放一定形式的电脉冲刺心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形式和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。心脏正常的传导系统正常心脏传导系统包括：窦房结、结间束及房间束、房室交界区、希氏束、左右束支和蒲肯耶纤维网。当心脏传导系统的自律性和传导性发生异常改变或存在异常传导组织时，可发生各种心律失常。心脏起搏器的原理起搏器代替心脏起搏点发放微弱的脉冲电流，通过电极导管刺激心脏中仍具有兴奋、传导和收缩功能的心肌，引起心房和心室相应的收缩，维持心脏的泵血功能，最终使整个心脏兴奋收缩从而代替心脏起搏点维持有效心搏。起搏器的特征大小：如男式手表重量：20-80克外壳：钛金属控制：程控仪遥控心脏起搏器组成脉冲发生器电极导线电池起搏器的组成为给心脏发送电脉冲提供能源–探测（感知）心腔内电信号–将电刺激传到心肌层控制起搏器工作(微处理器)心脏起搏器的分类安置方法：临时心脏起搏、永久埋藏式心脏起搏安置位置：体内起搏器、体外起搏器导线数量或植入部位：单腔、双腔及三腔和四腔心脏起搏器。功能：单腔---ＶＶＩ（心室按需起搏）、AAI（心房按需起搏）、双腔---ＤＤＤ（按需全自动）、频率自适应（R）起搏器新型起搏：CRT心脏再同步治疗心力衰竭,又称为双心室起搏治疗心力衰竭、埋藏式心脏复律除颤器ICD按导线数量或植入部位分类单腔起搏器是使用一根电极导线，可放置在右心房或右心室，大多数的单腔起搏系统将电极导线放置在右心室。双腔起搏器同时起搏右心房和右心室，这通常需要两根导线。今天，双腔起搏器是植入最多的起搏器。多腔起搏：如三腔（双心房单心室或单心房双心室）或四腔起搏（双心房+双心室），此时，起搏电极导线除常规植入右心房和右心室外，通常尚需通过心脏静脉植入电极导线分别起搏左心房和（或）左心室。单腔起搏器双腔起搏器新型起搏•ICD的应用和发展已经对心脏性猝死的治疗产生了深远的影响，ICD能明显降低SCD高危患者的病死率，是目前防止心脏猝死最有效的方法。•CRTD：起搏治疗(三腔)+心脏复律除颤器（ICD），适用于：充血性心力衰竭患者伴恶性心律失常患者按功能分类•ＶＶＩ（心室按需起搏）：只保证心室起搏节律，不能兼顾保持心房与心室收缩的同步、顺序、协调，是非生理性的。是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。•AAI（心房按需起搏）：简单、方便、经济、可靠等优点可与VVI方式比拟，适用于房室传导功能正常的病窦综合征。所谓房室传导功能正常，是指心房调搏频率为130次/分时，能保持1：1房室传导•双腔﹍ＤＤＤ（按需全自动）：能保持心房和心室的顺序収缩。•频率自适应（R）起搏器．起搏器植入方法手术过程•局部麻醉（0.5%-0.1%利多卡因）•静脉入路置放电极导线–从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管–将电极送入心腔（心室:右室心尖部；心房右房心耳部）–调节起搏器参数，被动或主动固定电极–测试电极性能•皮下植入起搏器–制作起搏器囊袋–接上起搏器–缝合心脏起搏器植入的适应症临时心脏起搏器1.阿一斯综合征发作、心脏介入或手术治疗引起的一过性完全性房室传导阻滞。2.辅助性应用于诊断心脏电生理检查。3.预防性应用于某些特殊治疗与检查过程中可能出现明显心动过缓的病人。4.作为起搏器依赖者更换新起搏器的过度。植入式心脏起搏1.三度房室传导阻滞。2.病态窦房结综合征，有明显临床症状或虽无症状但逸搏心律40次/分或心脏停搏时间3秒。3.缓慢性心律失常。4.窦房结功能障碍或房室传导阻滞的病人必须使用减慢心率的药物治疗时。5.反复发作的由劲动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥。6.药物治疗效果不满意的顽固性心力衰竭。7.预防和治疗房颤，辅助治疗梗阻性肥厚型心肌病。心脏起搏器植入的围手术期护理术前护理•1、心理护理:向病人、家属介绍其病变的性质、安起搏器的原因、目的和手术过程及术中如何配合等，解除顾虑取得合作。•2、协助病人完成必要的实验室及其他检查，如血常规、尿常规、血型、出凝血时间、胸部x片、心电图、动态心电图等。•3、手术前夜给予安定辅助睡眠.术前无需严格禁食，指导患者清淡饮食，精神紧张术前半小时给予镇静剂。术前训练床上大小便，指导患者熟练掌握呼气屏气动作，以便配合静脉穿刺插入起搏器导管。•4、皮肤准备：手术部位清洁皮肤，常规备皮，埋藏式起搏备皮范围是前胸部，包括颈部和腋下；经股静脉临时起搏的范围是会阴部及双侧腹股沟，注意有无炎症感染等。动作轻柔,勿损伤皮肤,保护病人隐私。•5、术前一天做抗生素皮试。术前停用抗凝药至凝血酶原时间恢复在正常范围内。•6、术前建立静脉通路，使用抗生素1次，备好各种抢救仪器、药品。术中护理•1、严密心电监护，观察记录呼吸、心率、脉搏、血压等生命体征变化，出现异常及时通知医生，以采取适当的处理抢救措施。•2、关注患者的感受，了解病人术中疼痛情况及其他不适主诉，做好安慰解释工作，帮助病人顺利配合手术。术后患者将面临哪些护理问题？•1：疼痛：与起搏器伤口有关。•2：躯体运动障碍：与躯体疼痛，害怕电极脱位有关。•3：知识缺乏：与缺乏起搏器植入的相关知识有关。•4：焦虑:担心疾病预后等有关。•5：潜在并发症：电极移位，起搏失效；起搏器感知障碍；电极或导线损坏和断裂；心脏穿孔，气胸，血胸；胸壁、膈肌或腹壁肌肉抽动；心律失常；局部感染；起搏器综合征术后护理休息与活动：术后将患者平移至床上，植入式起搏者保持平卧位或略左侧卧位72h，避免右侧卧位。术侧肢体应避免弯曲，不易过度活动，勿用力咳嗽，以防电极脱位。卧床期间应做好生活护理。术后护理监测：•1、术后描记12导联心电图，进行心电监护，监测脉搏、血压、心率、心律、心电变化及病人的自觉症状，及时发现有无电极导线移位或起搏器起搏、感知障碍。•2、观察有无腹壁肌肉抽动、心脏穿孔等表现，及时报告医生。有效起搏•起搏器按时发出的起搏脉冲信号后应跟随相应心腔激动波–单腔：起搏脉冲后A波或V波–双腔：起搏脉冲后分别跟随相应A波和V波正常心电图感知功能的心电图判断判断标准：与S-S间期比较正常：R-S=S-S异常：⑴R-SS-S⑵R-SS-S感知功能异常解决办法：判断并调整感知灵敏度值VVI起搏心电图•起搏信号后紧跟一个QRS波•QRS波宽大畸形＞0.12s，其形态取决于心室起搏的部位•T波方向与QRS波主波相反AAI起搏心电图1）起搏信号后有心房起搏图形（P′波）2）房室传导好时，起搏的P′波后跟随一个下传QRS波DDD起搏心电图术后护理伤口的护理与观察：1、伤口局部以沙袋加压8h，且每隔2h解除压迫5分钟。2、保持切口处皮肤清洁干燥，严格无菌换药。每天换药一次，伤口无异常可2—3天换药一次。临时起搏器者每天换药，防止感染。3、观察起搏器囊袋有无肿胀，伤口有无渗血、红、肿、疼痛，皮肤有无变色、波动感等，及时发现出血、感染等并发症。4、一般术后7天拆线（采用微乔缝合线者多不用拆线）。术后护理监测体温变化1、术后体温，一般术后3天内有低热，体温小于38.5C．2、常规应用抗生素2—3天，预防感染。3、禁用活血化瘀药物，防止皮下淤血。术后护理饮食指导术后指导患者多食高蛋白，高纤维易消化饮食，促进伤口愈合，保持大便通畅，最好不要引用牛奶和易产气的食物，以免引起腹胀。术后护理术后活动指导1、术侧上肢不宜过度活动，一般术后三天患侧上臂紧贴胸壁，只可做前臂活动。2、72小时后鼓励可下床在病室内轻度活动，上臂稍外展。3、一周内可做上肢及肩关节的适当活动，幅度不宜过大，勿用力咳嗽，如咳嗽应用手按压伤口，以防止因震动而致电极脱落。4、3个月内避免术侧手臂过头、过伸、提重物，避免脉冲发生器和导线发生移位。并发症并发症•心律失常可发生于安置起搏器的任何时期，特别在早期。由于电极移位、心内膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。•电极移位及导线断裂多发生于术后一周内，24小时内尤易发生。可由于右心室过大、电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉及体位改变。移位后可表现为起搏失效。•人工心脏起搏器综合症常见于心室起搏的患者，由于房室收缩不同步，可使心室充盈量减少，心搏量减少，血压降低，脉搏减弱，患者出现心慌、血管搏动、头胀、头昏等症状。•肢体功能障碍由于术后患者对起搏器不习惯，或是切口处疼痛的原因，使患者过度约束肢体活动，长此以往，引起肢体肌肉废用性萎缩，关节韧带粘连，影响正常的肢体功能。健康教育健康教育使用知识指导:告知病人起搏器的设置频率及平均使用年限（一般单腔的寿命8年，双腔约6年）。随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、安装日期、品牌等）。健康教育使用注意事项：远离强磁场、电场、高电压场所，出现胸闷、头晕时应立即离开。电磁干扰包括真空吸尘器、电动剃须刀、发动机打火装置、屏蔽不严的微波炉、机场上使用的金属探测器核磁共振显像检查等。移动电话应放置在距离起搏器至少22cm的口袋里，接听电话时应采用对侧。雷雨天不在户外活动或逗留，不使用电热毯，电按摩器，电烙铁等，防止发生触电使起搏器发生故障。健康教育病情监测1：教会病人每天自测脉搏2次，出现脉率比设置的次数少于5次或再次出现安装起搏器前的症状时应及时就医。2：不要抚摸起搏器植入部位。自行检查该部位有无红、肿、热、痛等炎症或出血现象，出现不适及时就医。健康教育运动指导避免剧烈运动，装有起搏器的一侧上肢应避免做用力过度或幅度过大的动作（如打网球、举重物等），以免影响起搏功能或使电极脱落。健康教育起搏器监测指导植入起搏器后的随访时间与病人临床情况变化、植入的起搏器类型有关。一般要求植入后1、3、6个月各随访1次，以后每3个月至半年随访一次，接近起搏器的使用年限时，应缩短随访时间，改为每月至少1次，在电池耗尽之前及时更换起搏器。