重型颅脑损伤

重型颅脑损伤临床表现及护理ICU-潘爱文主要内容13颅脑损伤概述护理要点临床表现概述颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：或再次昏迷者为重型颅脑损伤。临床表现颅脑损伤表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命。临床表现意识障碍：是颅脑损伤患者最常见症状。（1）原发性意识障碍：立即出现（2）继发性意识障碍：硬膜膜外血肿存在一段时间清醒期，或意识一度好转，病情在恶化，意识障碍又加重。临床表现•头痛：局限性多见于外力作用部位；弥漫性由于脑组织或颅内压升高所致；头部剧烈疼痛且加重，并伴呕吐，警惕颅内血肿。•呕吐：迷走或前庭结构受损伤引起。反复的喷射性呕吐是颅内高压特征性表现治疗要点治疗原则紧急抢救纠正休克清创抗感染手术护理一、颅脑损伤术后一般护理二、头部引流管的护理三、术后并发症的护理颅脑损伤术后护理病情观察生命体征体位安置用药护理基础护理常规护理血压、呼吸、脉搏、体温、心率、心律的变化床头抬高30度意识状态、GCS评分、四肢肌力及肌张力的评估口腔护理会阴护理皮肤护理遵医嘱给药，并观察用药后的效果术后护理临床医学肌力分级0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩（完全瘫痪，不能做任何运动1级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动（可见肌肉轻微收缩）2级可以带动关节活动但不能对抗地心引力（肢体能在床上平移）3级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力（肢体能克服地心引力，能抬离床面）4级能对抗较大的阻力，但比正常者弱（肢体能对抗外界阻力的运动）5级正常肌力（肌力正常，运动自如）头部引流管的护理引流管护理总原则记录通畅无菌观察固定高度引流管位置引流袋位置保留时间脑室引流高于侧脑室前角水平15～20cm保持3～7天创腔引流24小时后可逐渐放低引流瓶术后2～3天硬膜下引流应低于创腔30cm术后2～3天硬脑膜外引流低于头部20cm术后2～3天高度（脑室引流管）•床头抬高15-30°•引流管开口高于侧脑室平面（即外耳道水平面）10-15cm高度观察（脑室引流管）颜色（脑脊液为无色透明的液体）术后1～2d可呈血性后转为橙黄色血色加深呈新鲜红色—脑内出血性质浑浊呈毛玻璃或絮状物—颅内感染量500ml/d通畅1.引流管：不可受压、扭曲、折叠、Q2h挤捏引流管2.病人头部：活动范围适当限制3.治疗护理：动作轻柔、避免牵拉引流管4.引流液：随病人呼吸、脉搏等上下波动示通常。反之不畅5.搬运病人时：暂夹闭引流管无菌每日定时更换引流袋，记录引流液量方法：先夹管用典伏离心式消毒引流管外壁，长度3㎝，更换新的无菌引流袋，注意保持整个装置无菌必要时作脑脊液检查或细菌培养拔管（脑室引流管）•放置3～7d，拔管前24～48h试行夹管。•观察有无颅内压增高如头痛、呕吐等现象。•颅内压小于20cmH2O拔管术后并发症的观察和护理一、呼吸系统功能障碍三、应激性溃疡二、心血管系统四、脑水肿五、水、电解质紊乱呼吸系统功能障碍•呼吸节律改变•气道梗阻与低氧血症•急性肺水肿呼吸系统功能障碍人工气道的建立•PaO260mmHg•PaCO250mmHg•自主呼吸微弱、呼吸频率(RR)35次／分心血管系统病理生理1、神经源性心衰:颅脑损伤引起交感神经的异常兴奋,外周血管收缩→心脏后负荷增加,冠状动脉收缩→心肌缺血缺氧→心肌收缩力降低2、下丘脑植物神经中枢兴奋性增强迷走神经张力增高3、应激性心肌损伤心内膜下出血应激性溃疡颅脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤术后发生的急性胃黏膜糜烂溃疡又称溃疡特点有二1、溃疡较深，可发生穿孔、大出血2、胃酸和胃蛋白酶分泌明显增多因此应激性溃疡是一种酸相关性疾病应激性溃疡护理要点1、早期留置胃管，Q4h监测为内容物颜色、性质和量。若无特殊情况，尽早行肠内营养，恢复胃肠道自身功能2、观察大便颜色、并行大便常规检查，注意大便潜血试验结果。3、关注血常规检查结果，注意血色素有无进行性下降的趋势脑水肿脑水肿的发病机理•颅脑损伤缺氧•颅内占位•脑灌注压低•高碳酸血症•通气不良（过度或不足）•麻醉药血管源性脑水肿细胞毒性脑水肿脑水肿的预防和处理•保证气道通畅、氧供，稳定脑灌注压、减轻对脑组织的牵拉。•抬高床头，控制补液量，准确记录出入量•处理：脱水、利尿，降颅压皮质激素（糖皮质激素）；亚低温（早期、及时、3-5天）水、电解质紊乱•机理：水电解质平衡取决于渗透压调节高渗性脱水之一丘脑下部-垂体型（尿崩症）•间脑、垂体后叶受损抗利尿激素再吸收障碍•表现为：尿量4000/日、高钠血症Na150mmol/L•治疗原则:若尿量300ml/h,•垂体后叶素处理高渗性脱水之二脑性盐潴留综合征颅脑外伤型：又称脑性盐潴留综合征诱因：脑外伤限水利尿下丘脑抗利尿激素、促肾上腺皮质激素NaH2O高钠血症治疗：限盐、补水。亚低温治疗仪概述亚低温治疗仪又称降温毯。指由循环水流制冷后，通过传导散热，达到降温效果的降温仪器设备。国际上按体温降低的程度将体温分为：•轻度低温33～35度•中度低温28～32度•深度低温17～27度亚低温作用•降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积•保护脑屏障，减少脑水肿•抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用•阻断钙对神经元的损害作用•减轻弥漫性轴素损伤降温毯的原理利用半导体制冷原理，将水箱内蒸馏水冷却。然后通过主机工作与冰毯内的水进行循环交换，促使毯面接触皮肤进行散热，达到降温目的。适应症•广泛性脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀病人•脑干损伤•难以控制的中枢性高热•失血性休克•患有严重的心肺疾病禁忌证治疗方法（1）当人体温度低于正常体温时，病人出现寒颤、产热。使用肌肉松弛剂和冬眠镇静药物，可以减少产热，降低体温（2）使用呼吸机辅助呼吸或控制呼吸，以免肌松剂影响病人呼吸半导体降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸治疗方法（3）肌松冬眠药物的应用。常用的药物有：阿曲库铵、维库溴铵、氯丙嗪、异丙嗪等。采用输液泵控制给药速度和用量，根据病人体温降低情况，血压、脉搏、肌肉松弛程度决定给药剂量和速度治疗方法（4）当病人颅内压降至正常范围，维持24h即可停止亚低温治疗。疗程通常为3-10天，采用自然复温至正常，先停半导体降温毯，再停肌松冬眠合剂，最后逐渐撤出呼吸机（5）强调颅脑伤后应及早开始亚低温治疗，最好能在伤后6-8h开始降温治疗监护要点体温脑温根据患者情况及时调整冬眠药物泵注入速度和剂量，严防寒颤保持亚低温治疗仪正常工作，室内温度维持在18～20℃，必要时加用物理降温措施需鼻饲时，饮食温度以30～32℃为宜或不能超过当时体温监护要点•呼吸系统：呼吸减慢、换气量和潮气量下降，甚至呼吸抑制，观察呼吸频率、方式、血氧饱和度、动脉血气等。•循环系统：可使患者的心率减慢，血压降低，心电图改变，严重时出现心律失常、房颤室颤等。心率在60/min，舒张压50-60mmHg.避免突然关机，或降温过快引起心律失常。监护要点•神经系统：掩盖颅内血肿的症状，冬眠镇静剂影响神志的观察。严密观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动变化及颅内压变化。加强基础护理，防冻伤和压疮。监护要点复温原则停用冰毯机等物理降温措施逐渐停用冬眠药体温恢复至36.5～37.5℃体温自然恢复，平均4h复温1℃左右谢谢！