血液净化中心感染控制

血液净化中心感染控制李素英首都医科大学附属北京佑安医院010—[e-mail]前言•慢性肾脏病发病率逐年上升，慢性肾脏病导致的尿毒症而接受血液净化治疗，给社会、家庭带来沉重负担。提高血液净化治疗水平，保障患者医疗安全，降低血液净化治疗过程中的感染等重大事件的发生，已经成为亟待解决的问题。前言•为指导和加强医疗机构血液净化中心的建设和管理，规范医疗机构血液透析室的管理工作，提高血液透析治疗水平，有效预防和控制经血液透析导致的医源性感染，提高医疗质量、保证医疗安全，卫生部于2010年1月和3月分别颁布了《血液净化标准操作规程》和《医疗机构血液透析室管理规范》，是医疗机构血液净化规范化管理的指导性文件。讨论内容一般概念血液透析中存在问题和感染事件开展透析的基本条件血液净化感染控制操作规程血液透析的医院感染预防与控制血液净化中心•血液净化中心（透析室）：是利用血液透析的方式，对因相关疾病导致慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭的患者进行肾脏替代治疗的场所。通过血液透析治疗达到清除体内代谢废物，排出体内多余的水分，纠正电解质和酸碱失衡，部分或完全恢复肾功能。血液透析•血液透析是采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。血液滤过•血液滤过（HF）是模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血液滤过具有对血液动力学影响小，中分子物质清除率高等优点。血液透析滤过•血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。连续性肾脏替代治疗•连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT技术每天持续治疗24小时，目前临床上常根据患者病情治疗时间做适当调整。CRRT的治疗目的已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持措施之一，与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要。透析用水•透析用水是通过单极或双极反渗透析水处理系统产生的水,通常又称反渗水。透析液•为浓缩液或透析粉剂加反渗水配置形成。购买的浓缩液或透析粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证。。透析液•透析液分为A、B液两种。透析液成份与人体内环境成份相似，主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，部分透析液含有葡萄糖。医疗质量万里行血液透析室检查内容•血液透析室的医院感染管理：•是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施；•建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求，传染病患者透析是否分区、分机；医疗质量万里行血液透析室检查内容•水处理质量检测是否按要求进行前处理检测（细菌培养每月检测一次，内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测是否合格）；•透析液配制是否符合要求；医疗质量万里行血液透析室检查内容•护理工作和消毒隔离：•隔离措施是否符合要求，现场检查传染病患者是否有专用的透析用品车，护理传染病患者时是否同时护理其他非传染病患者；•两班透析之间是否对透析区内的透析机、物体表面及地面等进行消毒擦拭，以及是否更换床单、被单；•现场查看护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂擦手，接通管路和回血是否符合操作规范；医疗质量万里行血液透析室检查内容•透析器复用情况是否符合《血液透析器复用操作规范》要求：•现场查看透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器；•是否用反渗水冲洗透析器残血、透析器复用消毒剂使用是否符合要求；•是否在使用前进行痕量消毒剂残留检测、是否进行破膜试验。血液透析存在的问题•布局流程不合理•人员配备不足•血源性感染疾病患者不能专区专机透析•患者使用的床单、枕套等不能一人一用•透析治疗间空气质量难保证•复用透析器的检测、清洗和贮存不规范血液透析存在的问题•未按要求对水质、内毒素、化学污染物等进行监测•水处理间物品摆放杂乱•自配透析液盛装桶消毒间条件差或人员未经培训，存在污染隐患•透析室墙壁或透析机表面有血迹、污渍未及时清理透析引发的医院感染暴发事件•2009年4月卫生部通报，山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。•山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝。•太原公交公司职工医院对47名患者进行检测，20名患者丙肝抗体阳性，其中有14名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。透析引发的医院感染暴发事件发生问题的原因：•血液透析室管理混乱•重复使用一次性血液透析器，而且重复使用一次性血液透析管路。透析引发的医院感染暴发事件•对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。•特别是太原公交公司职工医院，对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液透析和专区处理血液透析器，并使用工业过氧乙酸对血液透析器进行消毒，存在交叉感染和安全隐患。透析引发的医院感染暴发事件开展透析的基本条件•开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并进行执业登记后，方可开展血液透析工作。•布局流程满足功能需求和卫生学要求；•有满足治疗需求的设备和设施；•专业人员资质符合要求。血液净化中心布局流程•血液净化室建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本要求。血液净化中心布局流程•血液净化室要求清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括：•清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；•半清洁区：透析准备室（治疗室）；•污染区：透析治疗室、候诊室、污物处理室等。血液净化中心布局流程•有条件应设置专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等。•开展透析器复用的，应当设置复用间。设施设备要求•有满足需要的设备和设施：水处理间治疗室和透析间反渗水水管的设计安装•反渗水水管尽量采用惰性管材，PVC是最常用的(便宜而相对地惰性)，其它更惰性的管材料包括CPVC,PVDF,PE,PEX等，要特别注意并仔细安装水管是非常重要的，如水管内壁必需光滑来防止生物膜生长，水管接囗连接后还必需保证接囗内壁的平滑，建议设计时用最短距离的水管和最少量的连接头。专业人员资格•血液净化室（中心）必须配备具有资质的医生、护士和工程技术人员。•血液透析室根据工作需要，可配备血液透析器复用工作人员，从事血液透析器复用工作。•透析室工作人员必须通过专业培训，掌握有关操作技术规程，达到从事血液透析的相关条件方可上岗。负责人资质要求•三级医院血液透析室的负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任；•二级医院及其他医疗机构血液透析室的负责人应当具有中级以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。•血液透析室负责人必须具备透析专业知识和血液透析工作经验。医生要求•医生应该具有血液净化从业资质的医师，并且是肾脏病专业的主治医生及以上的人员。•医师负责制定和调整患者透析治疗方案，评估患者的透析质量，处理患者出现的并发症，按照有关规定做好相关记录。护士长要求•血液透析室应当配备护士长或护理组长，负责各项规章制度的督促落实和血液透析室的日常管理。•三级医院血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任；•二级医院及其他医疗机构血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的初级（师）以上专业技术职务任职资格的注册护士的担任。护士要求•血液净化中心应当配备具有血液净化从业资质的护士。•护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每名护士每班负责治疗和护理的患者应相对集中，且数量不超过5名透析患者。护士要求•护士应严格执行核对制度、消毒隔离制度和各项技术操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理和操作。•透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。工程技术人员要求•20台以上透析机的血液净化室（中心）应至少配备专职工程技术人员１名。20台以下透析机的中心，可由所在单位工程技术人员兼任。•工程技术人员需要具有中专以上学历。工程技术人员要求•工程技术人员应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液净化中心主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转；•定期进行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求；•负责所有设备运行情况的登记。透析室管理•设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实血液透析室管理的规章制度、技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实血液透析室医源性感染的预防和控制措施，保障血液透析治疗安全、有效地开展。•透析室管理•医疗机构应当指定相关部门负责血液透析室的质量监控工作：•对血液透析室规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；•对血液透析室的医疗质量、医源性感染管理、器械和设备管理、一次性医疗器具管理等方面进行检查；透析室管理•对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施；•对血液透析室工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；•对血液透析室发生的医源性感染进行调查，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。工作人员培训•省级卫生行政部门应当建立血液透析室工作人员岗位规范化培训和考核制度，加强继续教育，提高血液透析室工作人员的业务技术水平。•设置血液透析室的医疗机构应当制定并落实对本机构血液透析室工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。血液净化感染控制操作规程•建立防治交叉感染,特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液透析患者中传播的标准化操作规程，达到预防和控制血液净化中心感染性疾病传播的目的。感染控制的基本设施•血液净化室布局流程合理，符合感染控制的要求。•在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备，如水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。•配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。感染控制的基本设施•乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。•护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。感染控制的基本设施•感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识，并固定专用。•HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。透析治疗前准备•对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。透析治疗前准备•告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。•建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。工作人员防护•医疗机构应当加强血液透析室医务人员职业安全防护和健康管理工作，提供必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时，对有关人员进行免疫接种，保障医务人员的职业安全。•血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。工作人员防护•工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室，于更衣室更换干净工作服