血液净化医院感染控制与职业防护

血液净化感染控制与职业防护医院感染管理科张立国血液透析医院感染事件回顾医院在医院感染管理方面存在缺陷。一、血液透析室管理不规范：分区、专机、专人、物品固定、病原学筛查等。二、存在操作不规范：手卫生、环境和物表清洁消毒、血透机的消毒、复用透析器处理多个环节不规范等。三、不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。主要原因医务人员执业活动现状！一、血液净化室（中心）感染控制基本设施要求（一）血液净化室的建筑布局和流程•清洁区：医护人员办公室、水处理室、配液间、清洁库房等。•半清洁区：透析准备室、治疗室等。•污染区：透析治疗区、候诊区、污物处理室等。•员工通道（清洁通道）；患者通道（污染通道）•有条件的医院还应设手术室、更衣室、卫生间。–在分区目的？不同的区域做应该做的事？治疗室配药–严格限制患者进入清洁区。–患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员（包括患者家属）进入透析治疗区。加强门禁管理。–不要在公共区域清点污单和被服？–走各自的通道，尽量避免交叉？（二）应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、洗手液、干手物品或设备和洗手流程图。速干手消毒剂。手卫生设施5件套。洗手时应先将洗手液涂满全手，再进行6步揉搓！干手物品符合要求吗？一次性干手纸巾能够及时配给、满足供应吗？手消毒剂能在有效期内用尽吗？为什么在有效期内不能用尽？手卫生设施（三）应配备足够的工作人员个人防护设备：•手套：按照使用手套的适应症，不要防护过度。•口罩：根据所进行操作的性质选用适宜的口罩；正确佩戴；•工作服；手术服或隔离服等：污染严重，增加洗涤次数。•防护眼镜或防护面罩：产生喷溅的操作时佩戴•使用消毒剂的防护：（四）乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。•乙肝、丙肝、丁肝、戊肝、梅毒、复数感染？•HIV感染患者应去专科医院透析或转腹透。•血源性病原体经接触传播，您注意到了吗？•皮肤破损都包含哪些情况？皮疹、倒刺等？•传播途径：皮肤破损？作物表清洁消毒时应戴手套。加强洗手。GOON返回（五）护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾非乙肝和丙肝性的患者。•相对固定？•为何固定？—防控工作不到位买保险。•长期固定?•每月固定？•每周固定？•每天固定？√•排班表的排班情况？保留原始排班表，与透析记录签名的一致。经得起追踪吗？（六）感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。•为何标识？警示。•加强清洁消毒。（七）HIV阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。•拒收HIV阳性血液透析患者的依据。•标准预防的重要性？足够微生物对消毒因子的敏感性由高到低依次为：•亲脂病毒：（HIV、乙肝、丙肝、梅毒、流感、麻疹、流腮、水痘、汉坦、冠状病毒等），也有人称之为脂溶性病毒。•细菌繁殖体：细菌的一种存在状态，（常态，与芽孢相对）•真菌：酵母菌和霉菌•亲水病毒：（甲肝、脊灰、轮状病毒、诺如病毒）也有人称之为水溶性病毒。•分枝杆菌：（结核分枝杆菌和非结核杆菌）•细菌芽胞：（炭疽杆菌、产气荚膜梭菌、枯草杆菌、艰难梭菌、破伤风、肉毒杆菌、蜡样杆菌）•阮毒体：（感染性蛋白质）灭菌高水平消毒中水平消毒低水平消毒低效消毒剂中效消毒剂高效消毒剂各种灭菌措施亲脂病毒细菌繁殖体部分细菌芽胞非致病菌真菌、亲水病毒、分枝杆菌环境清洁消毒的效果或者环境表面污染的严重程度，不取决于使用何种消毒剂，而是取决于环境清洁的频次、方法和是否彻底！二、治疗前准备（一）对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。治疗前准备•因公、求学、商务旅游或其他原因人员流动日益增多。？？？•我们的患者临时转到其他透析中心，我们怎么办？•转出之前进行病原学检查，获得基础数据。能否可行？（二）告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化中心有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。开始透析之前告知定期病原学检查的事宜，方便以后病原学监测工作！病毒感染存在“窗口期”尽管开始透析和维持性透析期间要进行病原学检测，仍不能排除感染的可能！病毒感染存在“窗口期”病毒感染存在“窗口期”（三）建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。–我们有明确标识吗？•确保检验结果的可信性？•透析室有相应的制度和措施吗？三、工作人员着装及个人防护用品的穿戴（一）工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）。于更衣室更换干净整洁工作服。•为何要通道分开？•所有工作人员都能够走员工通道吗？为什么？•有何潜在风险？•工作服能保持干净整洁吗？•多久更换为宜？（二）进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。（三）医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。普遍预防是理念！普遍预防的理念：即患者的血液、体液、分泌物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子，在进行相关操作时，均需进行标准预防。普遍预防的理念是控制血源性病原体传播的重要策略！标准预防是措施！是根据普遍预防的理念，医疗卫生机构所采取的一整套预防控制血源性病原体职业接触的程序和措施。标准预防的组成–手卫生和戴手套：–佩戴口罩：普通口罩，外科口罩，医用防护口罩：–落实呼吸卫生礼仪：–佩戴防护眼镜或面罩：–穿隔离衣或防护服：–进行环境控制：物品表面（含设备表面）、环境表面、地面。–纺织物的清洗和消毒：一用一洗，不在公共场所清点污衣。–安全注射：制度与流程；医疗器械–规范处理污染医疗器械：口罩根据其屏障微生物的效率和使用的环境，口罩分为三种：1、普通医用口罩。2、医用外科口罩。3、医用防护口罩。口罩分内外2面（吸湿面、疏水面），上下2边！用过的口罩属于感染性医疗废物！先下带，后上带！避免污染自己！摘除的口罩按感染性医疗废物处理！（四）处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。•手卫生的五个时刻要牢记。•正确洗手。•保证洗手效果。用力、时间、次数、全覆盖。5CFU/cm2；10CFU/cm2•手消毒时要按六步洗手法揉搓；。•不断提高医务人员手卫生依从性。（五）复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。•目前，部分医院剥夺了患者选择透析器使用方式的权力。•国家并没有禁止复用，而是要求规范复用。•复用是一项专业技术操作，有相当的技术含量。•复用处理过程是否规范？•复用处理后储存温度？•医疗器械监督管理条例（2014版）的精神？•面对按病种付费制度的逐步推进、控制医疗费用的增长、控制耗材费用增长，今后怎么办？这些场景还能看的到吗？患者安全了，医护才能安全！四、工作人员手卫生手卫生溯源–《后汉书-陈蕃传》：“一屋不扫何以扫天下，一手不洗何以御病魔，何以保健康，何以济沧海”。–1846年奥地利维也纳医生塞麦尔维斯（Semmelweis）因产科其中1个病区产褥热病死率率异常增高达18%。强化漂白粉洗手后，死亡率得到有效的遏制。1861年他发表了《产褥热的病因、概念及预防》并提出手卫生的概念。1875年发现了金黄色葡萄球菌，他的主张才日益受到重视，奠定了近现代手卫生的基础，–2005年《WHO手卫生指南》–2009年《医务人员手卫生规范》患者手医疗环境医疗设备a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。b）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。有手卫生指征时优先选择洗手，其次选择手消毒。WHO手卫生的5个时刻：2前3后大手腕内外夹攻大力丸！内外夹弓立弯曲手指关节在掌心揉搓？六步洗手法？Or七步洗手法？六步洗手记忆口诀内外夹攻（弓）大力（立）丸（腕）洗手容易遗漏的部位•洗手液先涂满双手再揉搓。•正确洗手保证洗手效果：–用力：机械摩擦是主要因素–时间：–次数–全覆盖，避免遗漏。•不断提高手卫生依从性。•手消毒时要按六步洗手法揉搓。•戴手套不能代替洗手或手消毒。•手卫生既是一项管理要求，也是一项技术操作。手卫生习惯和正确的手卫生操作以一个医务人员素质和水平的体现。手卫生控制标准：–卫生手≤5CFU/cm2；–外科手≤10CFU/cm2五、治疗物品转运（一）护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品，应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。（二）治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。（三）不能将传染病区患者的物品带入非传染病区。（四）不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。其他相关问题•治疗盘的清洁消毒是否到位？高频接触的非关键物品•注射器共用、液体共用！•各种药物和液体尽量使用小包装和单剂量。–胰岛素；5ml生理盐水。•抽出的药液2小时内使用。•打开的溶媒24小时内使用。•记录打开时间，应用瓶口贴。•消毒剂的有效性？消毒前的清洁？消毒范围？消毒次数？消毒剂的作用时间（待干）？•口罩的使用和呼出气流的控制？六、透析机消毒（一）透析机器外部消毒1、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。2、如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。3、参照设备使用手册关于清洁消毒的相关条款进行。4、消毒剂的相关资质合格，按照说明书的用途和使用方法使用。与《医疗机构消毒技术规范2012》不一致怎么办？（一）透析机器外部消毒物表的清洁消毒有死角：犄角旮旯？快速接头、吸液管手柄的清洁消毒容易遗漏。易交叉！高频接触表面的清洁消毒需加强:病房门把手、照明灯开关、呼叫按钮、床头柜、过床桌、椅子等。卫生间门把手、扶手、水龙头、便器盖等。血液透析机面板上的各种操作旋钮。清洁用品能按照透析单元配备吗？清洁用品在不同区域间、透析单元之间有交叉吗？清洁用品的清洁、消毒、晾晒、存放符合要求吗？（二）机器内部消毒1、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒（非冲洗）。消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。2、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应立即消毒机器，消毒后的机器方可再次使用。3、连续较长时间（2天？）没有使用的透析机，使用应先消毒。经血透机内部管路能造成乙肝、丙肝传播吗？不恰当的冲洗是机器内部污染和感染传播的重要机制！压力传感器接口污染是交叉的重要环节！传感器污染是乙肝、丙肝重要的传播途径。重视此部位的清洁消毒了吗？采购或赠送消毒剂的资质是否齐全？有？索要？传感器污染如何处理？监测和正确及时处理压力变化很重要！良好的手卫生习惯和及时、彻底、有效的物表清洁消毒才是预防血源性传染病院内传播的最佳临床实践！在线HDF的细菌过滤器有没有超期使用？七、透析消耗品使用消毒处理（一）严格执行国家食品药品监督管理局（SFDA）关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用，复用必须遵照卫生部制定的《血液透析器复用操作规范》进行操作。（二）透析器管路和穿刺针不能复用。（三）乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器/血滤器。（四）透析器/血滤器复用的具体操作规程参照“透析器复用及质量控制”内容。（五）一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。医疗器械监督管理条例（2014版）第四条国家对医疗器械按照风险程度实行分类管理•第1类是风险程度低，实行常规管理可以保证其安全、有效的医疗器械。•第2类是具有中度风险，需要严格控制管理以保证其安全、有效的医疗器械。•第3类是具有较高风险，需要采取特别措施严格控制管理以保证其安全、有效的医疗器械。如何判断医疗器械的类别