肾病临床基础

内科肾病临床基础摘要一、肾之功能解剖肾作为尿生成器官，其功能结构包括肾单位和集合管两部分。（一）肾单位肾单位是肾的结构和功能的基本单位，由肾小体和肾小管构成。1、肾小体肾小体位于肾皮质，包括肾小球和肾小囊两部分。肾小球是一团毛细血管球，毛细血管球的血液由口径稍粗的入球小动脉流入，由口径稍细的出球小动脉流出，以利于血浆之滤过。肾小囊为包裹肾小球的双层囊。脏层包被于肾小球毛细血管内皮细胞外表面，返折后形成壁层，二层之间即肾小囊腔。肾小球毛细血管内皮细胞、肾小囊脏层上皮细胞和二者之间的基膜共同构成肾小球滤过的基础—滤过膜。2、肾小管肾小管与肾小囊的外层相连续，依次分为近端小管、细段和远端小管三部分。近端小管分曲直二部，其曲部细胞的游离面有刷状缘。远端小管分直曲二部，曲部末端连集合管。近端小管直部、细段和远端小管直部构成U形结构，称髓袢。（二）集合管集合管分弓形集合小管、直集合小管和乳头管三段，不属肾单位。集合管上与远曲小管相通，下经乳头管与肾盏相通。集合管在尿液浓缩中起重要作用。（三）肾小球旁器肾小球旁器在肾小球周围的一个小三角区内，由球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞组成。球旁细胞可分泌肾素。致密斑是化学感受器，对肾小管中钠离子浓度的变化十分敏感。球外系膜细胞的功能有待进一步研究，在肾小球炎症中，系膜细胞会分裂增生。（四）肾的神经支配和血管分布主要受交感神经支配，未发现有副交感神经之支配。其末梢释放去甲肾上腺素，调节肾血流量、肾小球滤过率、肾小管的重吸收和肾素的释放。肾脏由左右两条肾动脉垂直供血。肾动脉由腹主动脉垂直分出，由肾门入肾脏后，其分支最终形成入球小动脉。入球小动脉与出球小动脉之间延衍成一团毛细血管球。离开肾小体的出球小动脉再次形成毛细血管网，缠绕在肾小管和集合管周围然后才汇合成静脉，最终形成肾静脉。离开肾门后经下腔静脉回到心脏。二、尿的生成尿的生成过程包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的选择性重吸收与肾小管和集合管的分泌三个基本过程。（一）肾小球的滤过滤过膜上有机械和电学双重屏障。超滤液（原尿）与血浆相比，其蛋白含量甚少，其他成分基本相同。1、肾小球滤过的动力一般用有效滤过压表示，即有效滤过压=肾小球毛细血管血压—（血浆胶体渗透压+肾小囊内压）2、肾小球滤过率和滤过分数每分钟两侧肾脏生成的原尿量称为肾小球滤过率（GFR）。正常成人每分钟流经肾脏的血液量为1200~1400ml，其中血浆量为600~800ml，有20%的血浆经肾小球滤过后，产生的原尿量为120~160ml/min，此即常人之肾小球滤过率。以GFR=125ml/min推算，每分钟生成的原尿总量约为180ml。肾小球滤过率与肾血浆流量的比值称为滤过分数。3、影响肾小球滤过的因素（1）滤过膜的通透性和滤过面积在病理情况下，滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，就会导致带负电荷的血浆蛋白滤过率比正常是明显增加，从而出现蛋白尿。再如，在急性肾小球肾炎时由于肾小球毛细血管管腔变窄或完全阻塞，导致肾小球滤过面积减少，使肾小球滤过率降低，出现少尿或无尿。（2）有效滤过压一方面，当全身动脉血压在80~180mmHg范围内变化时，肾小球毛细血管血压可保持相对稳定，GFR基本不变。超出上述范围，如大失血、休克等使全身动脉血压降至80mmHg以下时，肾小球毛细血管血压随之下降，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少。当全身动脉血压降至40~50mmHg时，滤过即停止。另一方面，血浆白蛋白生成减少（如肝脏疾患）或丢失过多（如肾脏疾患），或者是静脉输注大量生理盐水时，均可降低血浆胶体渗透压，从而导致有效滤过压升高，肾小球滤过增加。此外，尿路结石梗阻或肿瘤压迫时，肾小囊内压升高，有效滤过压下降，肾小球滤过减少。（3）肾血浆流量在病理情况下，如严重缺氧、中毒性休克等，由于交感神经兴奋，肾血流量和肾血浆流量将显著减少，肾小球滤过因而显著减少。（二）肾小管和集合管的选择性重吸收原尿成为终尿的过程中，99%的水以及原尿中的无机盐、氨基酸和葡萄糖等重新流布到机体血管系统的过程称为重吸收。进入肾小管中的原尿称为小管液。肾小管和集合管是对小管液进行重吸收的结构。1、近曲小管的重吸收在近曲小管，小管液中全部的氨基酸和葡萄糖以及约65%的Na+、Cl−、K+、水和85%的HCO3−被重吸收。当血液中葡萄糖浓度超过160~180mg/100ml时，肾小管对葡萄糖的重吸收达极限尿中开始出现葡萄糖，此时的血葡萄糖浓度称为肾糖阈。2、髓袢的重吸收这个部位的重吸收可使肾髓质形成高渗状态，有利于水的重吸收，从而达到浓缩尿液的目的。呋塞米、利尿酸等利尿剂的利尿机理即是在这个部位抑制NaCl等的重吸收，降低肾的浓缩尿液的作用，从而得到利尿效果。3、远曲小管和集合小管的重吸收其特点是水的重吸收量取决于机体含水量的多少，并受到抗利尿激素的调节。噻嗪类利尿药的利尿机理是抑制这一阶段的NaCl的重吸收，从而增强NaCl和水的排出。4、影响肾小管和集合管重吸收的因素（1）、小管液中溶质的浓度小管液中溶质所形成的渗透压是对抗肾小管重吸收水分的力量。如果小管液溶质浓度增高，可防碍水的重吸收，尤其是近曲小管对水的重吸收减少，而使尿量增多。根据这一原理，临床上使用某些可被肾小球滤过而不被肾小管重吸收的物质（如甘露醇）利尿。这种利尿称为渗透性利尿。（2）、球-管平衡实验表明，近球小管对Na+和水的重吸收量与肾小球滤过率的比值始终维持在65%~70%。这种现象称为球-管平衡。这个平衡可使终尿中排出的溶质和水不会因肾小球滤过率的增减而出现大的波动。（三）肾小管和集合管的分泌肾小管和集合管的分泌是指肾小管和集合管的上皮细胞将血液或细胞内的代谢产物转运到小管液中的过程。1、H+的分泌肾小管上皮细胞代谢产生的CO2和H2O在碳酸酐酶的作用下生成H2CO3。H2CO3解离成H+和HCO3−。H+被小管上皮细胞主动分泌入管腔，小管液中的Na+扩散进入细胞内，形成H+−Na+交换。重吸收的Na+与解离的HCO3−一同回到血液中去。NaHCO3是机体最重要的碱储备。因此，H+的分泌具有排酸保碱的作用，对维持机体的酸碱平衡具有十分重要的意义。2、K+的分泌小管液中绝大部分的K+已被近曲小管重吸收回血。终尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。3、NH3的分泌NH3是肾小管上皮细胞在氨基酸代谢中产生的。NH3是脂溶性物质，容易通过细胞膜向管腔内扩散，并与小管液中分泌的H+结合成NH4+。NH4+又与小管液中强酸盐的负离子结合生成铵盐，随尿排出。NH3的分泌的意义同样是排酸保碱，维持机体的酸碱平衡。三、尿的浓缩和稀释（一）肾髓质高渗的形成和维持前已述及高渗的形成，其维持依赖于肾脏的直小血管。（二）激素对水盐重吸收的调节1、抗利尿激素当血浆渗透压，特别是晶体渗透压升高时，可刺激下丘脑分泌抗利尿激素。抗利尿激素可以增加远曲小管和集合管对水的通透性，使水的重吸收增多，使尿液浓缩，尿量减少；反之，抗利尿激素分泌减少，尿量增加。2、醛固酮当小管液中Na+含量减少时，肾小球旁器分泌的肾素可激活血浆中的血管紧张素，后者刺激肾上腺皮质分泌醛固酮。醛固酮能增加远曲小管和集合管主动重吸收Na+而排出K+，由于Na+重吸收的增强，促进了Cl−和水的重吸收，起到了保钠、保水、排钾的作用。四常用肾脏功能实验室检测（一）血清肌酐测定血中的肌酐（Cr）由外源性和内生性两类组成。机体每20g克肌肉每天代谢产生1mgCr。每天Cr的生成量相当恒定。Cr主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量很少。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球的滤过能力。当GFR降至临界点（GFR下降至正常人的1/3）后，血Cr之浓度就会明显升高。【参考值】全血Cr为88.4~176.8μmol/L；血清或血浆Cr：男性53~106μmol/L，女性44~97μmol/L。（二）内生肌酐清除率（Ccr）测定Ccr是指肾单位时间内能把多少毫升血液中的内在肌酐清除。通俗地讲，即是说多长时间的尿液中能够出现若干毫升血液中的全部肌酐。1、标准24h留尿法（1）病人连续3天进低蛋白饮食（〈40g/d），并进食肉类（无肌酐饮食），避免剧烈运动。(2)于第4天晨8时将尿液排净，然后收集并记录24h尿量（次日晨8时尿必须留下），并加入甲苯4~5ml防腐。取血2~3ml（抗凝或不抗凝均可），与24h尿同时送检。(3)测定尿及血中肌酐浓度。(4)应用下列公式计算：Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度(𝝁𝒎𝒐𝒍/𝑳)×每分钟尿量（𝒎𝒍/𝒎𝒊𝒏）血浆肌酐浓度（𝝁𝒎𝒐𝒍/𝑳）2、血肌酐计算法：Ccr(ml/min)=(𝟏𝟒𝟎−年龄)×体重（𝐤𝐠）𝟕𝟐×血肌酐浓度（𝒎𝒈/𝒅𝒍）(男性)Ccr(ml/min)=(𝟏𝟒𝟎−年龄)×体重（𝐤𝐠）𝟖𝟓×血肌酐浓度（𝒎𝒈/𝒅𝒍）(女性)【参考值】成人80~120ml/min。（三）血尿素氮（BUN）测定BUN是蛋白代谢的终末产物，主要经肾小球滤过随尿排出，正常情况下30~40%被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌。当肾实质受损时，其血浓度会升高。【参考值】成人3.2~7.1mmol/L。（四）血尿酸检测尿酸（UA）为核蛋白和核酸中嘌呤的代谢产物，既可来自体内，亦可来自食物中嘌呤的分解代谢。肝是尿酸的主要生成场所，除小部分尿酸可在肝脏进一步分解或随胆汁排泄外，剩余的均从肾排泄。尿酸可自由透过肾小球，亦可经肾小管排泌。但进入原尿的尿酸90%左右经肾小管重吸收回到血液中。【参考值】成人酶法血清（浆）尿酸浓度男性150~416μmol/L女性89~357μmol/L。五常见症状与体征（一）蛋白尿蛋白尿是指尿蛋白含量大于100mg/L或150mg/24h。尿蛋白定性实验呈阳性反应。产生蛋白尿的原因因一般可归为四类：1、生理性蛋白尿：是轻度的，暂时性的蛋白尿，常见于剧烈运动、发热、精神紧张、交感神经兴奋等刺激下导致的肾血管痉挛、充血，肾小球毛细血管壁通透性增加的情况。2、肾小球性蛋白尿：起因是肾小球毛细血管壁的损伤。损伤较轻时，仅有白蛋白滤过，称为选择性蛋白尿；病变加重，更高分子量蛋白质（主要是IgG）无选择性地滤出，称为非选择性蛋白尿。3、肾小管性蛋白尿：主要是指近端肾小管受损或功能紊乱时，小分子蛋白质从尿中排出，包括β2微球蛋白、溶菌酶等。4、溢出性蛋白尿：血中的低分子量蛋白异常增多超出肾小管重吸收能力时所致。（二）血尿离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为血尿。1L尿含1mL血即呈现肉眼血尿。（三）水肿肾性水肿的基本病理生理改变为水钠潴留。肾小球病时的水肿可分为两类：1、肾病性水肿：主要由长期、大量蛋白尿造成血浆蛋白过低而产生：此外，部分患者因有效血容量减少，刺激RAAS活性增加和抗利尿激素分泌增加等，可进一步加重水钠潴留。多始发自下肢。2、肾炎性水肿：主要由于肾小球滤过率下降而肾小管重吸收功能基本正常造成球管失衡和肾小球滤过分数下降导致水钠潴留。多起于眼睑、颜面。（四）高血压肾小球病常伴高血压，慢性肾衰竭患者90%出现高血压。持续存在的高血压会加速肾功能恶化。其发生机制是：1、钠、水潴留：即容量依赖性高血压。2、肾素分泌增多：即肾素依赖性高血压。3、肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：如前列腺素。六常见内科肾病（一）急性肾小球肾炎是一组免疫损伤性疾病，特点是起病急骤。主要临床表现为水肿、蛋白尿、血尿、高血压和一过性氮质血症，多见于链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌和某些病毒等病原体感染后。本病有自愈趋势。一般以卧床休息和对症治疗为主。1、一般治疗卧床休息至肉眼血尿消失，水肿消退及血压恢复正常。给予低盐饮食（小于3g/d），特别是水肿和高血压患者.无氮质血症者可按正常量摄入蛋白质。明显少尿的急性肾衰竭的患者应限制液体摄入量。2、控制感染选择敏感抗生素控制链球菌感染。3、对症治疗使用利尿剂消除水肿和降血压。首选噻嗪类，效果不佳，可改用袢利尿药。利尿后血压仍高者，可加用钙通道阻滞剂。4、中药治疗中医认为本病多属实证，为风邪