医务人员职业暴露的原因分析及应对策略

医务人员职业暴露的原因分析及应对策略主讲：李慧秀2002年-2003年在全球报告的：“非典”病例中，职业分布以医务人员居首位，其中相当一部分是高学历、高职称的医学精英。截止目前，我国出现了很多感染性职业暴露的事例。我们六院近两年已发生肺结核职业暴露5例，HIV职业暴露3例.经各种资料证：实验室人员、医护人员、预防保健人员以及有关的督管工作人员，护工等被认为是职业暴露的高危人群，其中以护士位居首位。医务人员与具有传染性疾病的患者接触而被感染的危险已成为医疗领域中一个引人关注的职业性问题。医务人员职业暴露的途径医务人员职业暴露的处理医务人员职业暴露的原因分析及应对策略目录1234医务人员职业暴露的定义及分类一、医务人员职业暴露的定义及分类医务人员职业暴露是指医务人员在从事临床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中被物理、化学或生物等有害因素影响，直接或间接对人体健康造成损害，甚至危及生命的情况。医务人员职业暴露感染性职业暴露放射性职业暴露化学性职业暴露其他职业暴露感染性职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动时意外被患者的血液、体液等体内物质污染，或被患者血液、体液等体内物质污染的针头、手术刀片等锐利器械刺破自己的皮肤，而有可能导致感染性疾病发生的一类职业暴露。感染性职业暴露必须具备两个要素：一、要有接触感染性暴露源的职业从事者；二、要有感染性暴露源。感染性职业暴露的常见疾病分类致病病原体血液传染HBVHCV梅毒螺旋体HIV呼吸道传染结核杆菌脑膜炎双球菌各类流感病毒接触传染巨细胞病毒单纯疱疹病毒金葡菌消化道传染甲肝戊肝沙门氏菌等肠道病毒二、感染性职业暴露的途径感染途径环境污染空气物体表面器械直接接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物血源性暴露是感染性职业暴露中最严重的问题血源性职业暴露的感染路径被医疗器械损伤-针刺伤粘膜暴露破损皮肤接触三、医务人员职业暴露的处理流程医务人员发生职业暴露立刻处理暴露部位自身采血，检验输血八项。风险评估预防用药填写上报表上报保健科跟踪随访1/暴露部位的处理若发生皮肤针刺伤或割伤、咬伤等出血性损伤，由近心端向远心端轻柔挤压伤口，并且要求一边挤压，一边用大量的流动水冲洗伤口，尽可能多的挤出损伤处的血液，再用肥皂液清洗伤口；清洗完毕后用75%的酒精或0.5%碘伏对局部伤口进行消毒，必要时包扎处理；若污染物贱入眼睛等部位，用大量的清水或生理盐水进行长时间彻底冲洗；若血液或体液污染皮肤表面，应立即用肥皂液清洗。2/医务人员职业暴露后风险评估包括：暴露源评估暴露途径暴露程度暴露源评估血源性暴露暴露源分类含病毒高的依次是：血液、精液、阴道分泌物含病毒低的是：尿液、粪便、汗液、泪液例：HIV职业暴露：具有传染性的暴露源包括血液、精液、阴道分泌物；脑脊液、关节液、胸水、腹水、心包积液、羊水也具有传染性，但其引起感染的危险程度尚不明确；粪便、尿液、鼻腔分泌物、唾液、痰液、汗液、泪液、呕吐物通常认为不具有传染性。暴露源危险度的分级1、低传染性：患者的病毒载量水平低；2、高传染性：患者未经治疗，体内病毒载量高；3、暴露源情况不明型：暴露源处的病程阶段不明，以及污染的器械或物品所带的病毒载量不明。暴露途径危险度以下因素会增加感染危险：深度针刺伤（尤其是空心针刺伤）、暴露量大（患者未经治疗，体内病毒载量高）、污染器械直接刺破血管等。如暴露源为HIV感染者的血液：经皮肤损伤（针刺伤或割伤）的危险性为0.3%；经粘膜暴露为0.09%；经不完整皮肤暴露的危险度尚不明确，一般认为比粘膜暴露低。暴露程度分级一级暴露二级暴露三级暴露1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源沾染了不完整皮肤或粘膜，但暴露量少且暴露时间较短。1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源沾染了不完整皮肤或粘膜，但暴露量大且暴露时间较长；或暴露类型为暴露源伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮肤擦伤或针刺伤。1.暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；2.暴露类型为暴露源刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或割伤物有明显可视的血液。3/预防性用药HIV病毒职业暴露用药方案：拉米夫定（3TC)+替诺福韦（TDF）+依非韦伦（EFV）或克力芝（LPV/r）妊娠妇女发生职业暴露，如处于孕期前3个月应避免使用依非韦伦（EFV），因其具有致畸作用。奈韦拉平由于潜在严重的肝毒性和皮疹的副作用，不用于暴露后预防。HIV病毒职业暴露预防性治疗的时间选定：发生HIV暴露后尽可能在2小时内进行预防性用药，最好不要超过24小时；若有必要使用药物预防，即使超过24小时,也建议实施预防性用药；疗程均为连续服用28天。乙肝病毒职业暴露若未接种乙肝疫苗或乙肝表面抗体阴性，要求在暴露后24小时内肌注乙肝免疫球蛋白200IU，同时（0、1、6）月注射乙肝疫苗20ug；若已接种乙肝疫苗，但是乙肝表面抗体不详，或乙肝表面抗体定量10IU/ml，要求在暴露后24小时内肌注乙肝免疫球蛋白200IU，同时皮下注射乙肝疫苗20ug；若乙肝表面抗体定量≥10IU/ml，则不需要进一步处理；丙肝病毒职业暴露目前无特殊预防药物。梅毒病原体职业暴露肌注长效青霉素（苄星青霉素）240万U，一周后再注射一次；青霉素过敏者，口服大环内酯类抗生素一周。肺结核职业暴露按肺结核病用药治疗6～8个月4、登记和上报职业暴露后要将暴露情况及时进行登记和报告；登记的内容包括：职业暴露发生的时间、地点、经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类；暴露处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药依从性；定期检测及随访情况。5/跟踪随访经过风险性评估后，无论是否选择暴露后预防性用药，均应在事故发生后定期抽取血样检测相应病原体，以明确是否发生感染。HIV职业暴露暴露后立即、第4周、第8周、第12周和6个月检查HIV抗体；并对用药的毒性进行监控及处理；乙肝病毒职业暴露暴露后立即、第（1、3、6）月复查乙肝三系；丙肝病毒职业暴露暴露后立即、第（1、3、6）月复查丙肝抗体；梅毒病原体职业暴露暴露后立即、第（3、6）月复查梅毒抗体。肺结核职业暴露服药期间每月复查胸部CT及监测肝肾功能6/暴露后的健康“轻生活”生活是一种禅，生活的快乐与否完全取决于人的心境，只有心理平衡了，生理才会平衡；生理平衡了，人体的各个系统才会处于最佳的协调状态；系统处于最佳状态了，健康与活力就会自然焕发。“轻生活”是一种减法的概念，讲究的是一种丢掉的观念，也就是把一切简化的境界。“轻生活”分为四个方向：轻心、轻体、轻食、轻居。四、医务人员职业暴露的原因分析①防护意识淡薄对感染性疾病相关知识缺乏了解；对职业暴露的危险性认识不足，存在侥幸心理；工作繁忙，认为落实防护措施会减慢工作速度，不能按时下班；抢救病人，时间紧急，没有自我防护意识；自身性格原因，行为大大咧咧；身体疲劳，注意力不集中；②操作不规范使用后的注射器进行针帽回套；为病人采血或静脉穿刺时没有戴手套；进行容易引起喷溅的操作前，没有穿隔离衣，戴护目镜；输液器钢针与留置针肝素帽没有妥善固定，导致钢针脱落，引起针刺伤；为病人拔留置针时，没有将透明敷贴完全清除，造成留置针在拔出过程中受阻反弹，引起粘连在上面的血液飞溅而污染；使用注射器采血后，直接用钢针将血标本注入试管；手术针线、刀片等锐利器械直接用手传递；徒手分离使用过的注射器针头；③锐利器具处理不当用过的注射器放在床旁或治疗车上；针尖暴露在利器盒的边缘；普通胰岛素针头放在利器盒的盖子上；静脉留置失败，没有跟换新的留置针或留置针的针芯没有妥善处理；④医疗设施问题医疗设备陈旧；没有采用安全型的医疗器械；病房灯光太暗，太拥挤；利器盒太满，没有及时更换；利器盒使用前装搭不紧密，使用时盖子脱落；⑤病人/陪护人员方面的原因：病人担心受到歧视，隐瞒病情；病人不了解自身疾病的危害，认为没有说的必要；不良的生活习惯，导致空气污染；治疗操作时，病人抵抗、不配合；家属/保姆不小心触碰到医务人员；四、医务人员职业暴露的预防对血液和体液实施“普遍性防护原则”，即我们在日常医疗工作中，无论是病人还是医务人员的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，无论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤粘膜，必须采取防护措施，做到安全处置锐利器具，对所有器具严格消毒，认真洗手，使用防护设施，严格执行标准预防。①医务人员自身素质教育：加强医护人员职业暴露防护知识的教育，强化自我防护意识，增强职业暴露防护的自律性；加强同事之间的的保护意识；严格执行各种操作规程及标准，贯彻标准预防原则，加强自我防护；合理作息，均衡膳食，保持良好的工作状态；及时学习各种医疗的正器械确使用方法；加强健康宣教，取得病人的配合；②标准预防的措施1、洗手：严格掌握洗手时机，严格执行七步洗手法，可采用速效消毒凝胶洗手；2、戴手套：当进行可能接触患者血液、体液的诊疗和护理工作时，必须佩戴手套；医务人员皮肤发生破损，进行可能接触患者血液、体液的诊疗和护理工作时戴双层手套手套；操作前检查手套，操作完毕后再次检查手套。（确保隔离措施有效；明确是否已发生职业暴露，做到第一时间内进行职业暴露后的预防性处理）；脱手套时要求动作轻柔，防止污染物飞溅；脱去手套后严格执行七步洗手；不要用戴着手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等部位。3、口罩、护目镜和隔离衣：接触肺结核阳性患者采用N95医用防护口罩进行呼吸道隔离；有可能发生血液、体液飞溅污染时，医务人员应戴具有防渗透性能的口罩、护目镜、隔离衣，防止医务人员皮肤粘膜暴露。4、可重复使用的设备：采用先消毒，后清洁的原则。5、物体表面、环境的消毒：对医院病房的环境、物体表面（包括病人床、床栏、床头桌、椅、门把手等接触的物体表面用1%的含氯消毒剂消毒，遇到污染时随时消毒；病房空气定期使用空气消毒机消毒。③医疗用品及设施要求医院加强职业暴露预防资金的投入，提供有力的职业安全保障，为医务人员提供安全的工作环境；各种医疗用品尽可能的采用一次性用品；实行无针化输液；使用安全型的留置针、采血设备;正确使用利器盒：连接紧密，及时更换；进行各项侵入性操作时应随身携带利器盒，锐利的器械使用后应当马上放入利器盒内，并且完全没入利器盒中；不要把棉签放入利器盒采血针等锐利器械放入利器盒时，注意方法：保持针尖朝下，手应当在利器盒的入口上2cm以上，不可贴近入口。④病房环境及陪护人员的管理保持病房安静，整洁，不可过度拥挤；保持病房灯光明亮；医务人员进行各项治疗护理操作时，任何陪护人员不可站在医务人员的同侧，均需在对侧，包括操作时需要陪护人员协助限制患者肢体位置、拔针按压棉签等操作均需在对侧完成（避免陪护人员无意间触碰造成暴露）；需要同事协助时，两人之间须提醒告知，确立彼此间的位置；无针化输液装备安全采血装备脉采血装备采血针使用小技巧采血针的蝶翼处用输液胶带固定（将输液胶带纸的一端向内折0.5cm，以免胶带纸的粘贴面粘在采血者的手套上）；采血完毕步骤：1取下保护帽；2完全清除固定采血针的胶布；3拔针血培养的安全采血方法若病人静脉尚可，尽可能选用采血针采血，由于血培养用血量多，采血针的蝶翼处用输液胶带固定（将输液胶带纸的一端向内折0.5cm，以免胶带纸的粘贴面粘在采血者的手套上）；若病人采血不畅，可在采血针的当中连接三通，通过三通使用注射器采血，并向血培养瓶里注血。血培养操作的错误手法培养操作的正确手法动脉采血的错误手法动脉采血安全操作安全静脉封管手法提问暴露部位的处理方法QuestionandanswerQuestionandanswer全面防护，安全操作。