类风湿关节炎-----

类风湿关节炎的治疗------2005高冠民郑大一附院主要内容•早期诊断早期治疗•生物制剂和经典方案的应用•小剂量激素的利弊•预后评价和药物反应的监测与判断生物制剂的应用•最有希望的,但真正的治疗还没到来起效快效力大易反复特别贵需联合副作用也不少•适用于早期诱导,重症,难治病人生物制剂的应用•美国(iRAMT)trial,theInfliximabRheumatoidArthritisMethotrexateTaperingtrial生物制剂的应用可减少MTX的用量平均达57%.CurrMedResOpin.2005Aug•法国,对生物制剂反映不好可增加MTX的用量AnnRheumDis.2005Sepinfliximabplusmethotrexate•澳大利亚ATTRACTStudyGroup.Rheum.2005Apr•IMPACT研究theinfliximabmultinationalpsoriaticarthritiscontrolledtrialArthritisRheum.2005Apr荷兰theBeStstudyArthritisRheum.2005Nov•508例:单药序贯疗法(group1),上台阶联合方案(group2),联合治疗并递减激素疗法(group3),与infliximab的联合疗法(group4).•group3orgroup4比group1and2功能改善早且明显,•三个月groups1and2D-HAQ1.0,groups3and40.6(P0.001).•一年groups1and2D-HAQ0.7ingroups3and40.5(P=0.009).•totalSharp/VanderHeijderadiographicjointscorewere2.0,2.5,1.0,and0.5ingroups1-4,respectively(P0.001).•Therewerenosignificantdifferencesinthenumberofadverseeventsandwithdrawalsbetweenthegroups.联合治疗•FIN-RACotrial(芬兰RheumatoidArthritisCombinationTherapytrial).159例,5年,早期控制疾病活动是改善远期关节功能的关键ArthritisRheum2005(1)•荷兰TEMPOstudy682例应用methotrexate,etanercept,或二者的联合有预后不良指标者早期应用生物制剂延缓骨侵蚀,即使停药仍能保持疗效ArthritisRheum2005(1)联合治疗•加拿大theMETGOstudy对MTX反映欠佳,加用肌注金制剂ArthritisRheum.2005May联合治疗•CSA+MTX最好,无统计学差异•Italy早期类风湿105例(CSA+MTXn=34,CSA+HCQn=35)orCSAalone(n=36)l联合治疗,RheumatolInt.25(1)MTX疗效的影响因素•lowerRBCMTXPGlevels(median40nmol/l)andalowerpharmacogeneticindex(median2)wereassociatedwithahighernumberofjointcounts,higherdiseaseactivity,andhighermHAQ(p0.09).•higherRBCfolatePGlevels(median1062nmol/l)wereassociatedwithahighernumberoftenderandswollenjointsafteradjustmentforRBCMTXPGlevelsandthepharmacogeneticindex(p0.05).叶酸减低MTX的作用•叶酸减低MTX的ACR20%,50%,or70%作用达9-21%ArthritisRheum.2005Oct来氟米特的共识•从疗效,安全,和经济的角度出发,是一线DMARD治疗是办得较好选择•难治复发患者应首选和methotrexate联合,再考虑biologicalagents.•副作用的监测,和病人保持联系并避免不必要得停药•至少和sulphasalazineandmethotrexate一样有效,和耐受三种药物的总体撤药率相当•不采用负荷剂量的方法减少了象恶心等副反应,但也延长了起效时间,副作用大多数都可以通过减少剂量计对症的方法解决Rheumatology(Oxford).2005Mar来氟米特的共识•WhenaDMARDfails,shouldpatientsswitchtosulfasalazineoraddsulfasalazinetocontinuingleflunomide•monitoringofA771726,theactivemetaboliteofleflunomide:serumconcentrationspredictresponse营养疗法•补充鱼油,橄榄油,谷氨酰胺,精氨酸巴西Nutrition2005(2)免疫吸附疗法•去除炎症细胞,炎症因子西班牙Rheumatology(Oxford).2005Sep锻炼•强烈负重的锻炼加重关节侵蚀荷兰ArthritisRheum.2005Jun•递增阻力训练progressiveresistancetraining(PRT)是有效和安全的,可增加肌肉力量英国JRheumatol.2005Jun心理治疗•应激可增加炎症因子水平,使疾病复发•情绪调节可通过神经内分泌系统调节甾体激素,interleukin6等的水平rheumatology(oxford)2005(7)其它疗法•胶体p-32治疗•针对B细胞的治疗•小剂量放疗•关节置换及合适的外科治疗,把握时机:在何种情况下应把病人介绍到骨科?SteroidsforRheumatoidArthritis:TheHoneymoonRevisited2005(10).TheJournalofRheumatology综合分析•20%–40%新发病人•75%患者在整个病程中曾用过•德国10068例中的60%应用激素,特别是在疾病初期ArthritisRheum.2005Oct•法国,合用7.5毫克totalSharpscore比未合用组(1.8[IQR0.5-6.0]versus3.5[IQR0.5-10];P=0.019).更少新出现的侵蚀(median0.5[IQR0-2]versus1.25[IQR0-3.25];P=0.007).25.9%versus39.3%放射学进展(P=0.033).两年缓解率55.5%versus32.8%(P=0.0005).•瑞典,合用10毫克减少关节侵蚀,提高缓解率250例•德国,合用5毫克,192例SteroidsforRheumatoidArthritisArthritisRheum.2005Nov糖皮质激素的应用•一把双刃剑•一口白兰地•一瓶白兰地•良好的效果使减量和停用变得困难burst-then-taperDMARD短期联合大剂量激素取得较好的结果可能与不同剂量对炎症的影响不同进而影响激素的疗效局部应用激素•比利时RCT,多关节腔注射好于和全身应用激素Rheumatol.2005Sep•荷兰(90)Y滑膜切除不优于关节腔应用激素ArthritisRheum.2005Nov反对•逐步减少激素用量以避免可见的副作用但即使低于5mg强的松仍可能出现严重的后果激素的抗炎作用2005年10月心血管事件•英国,直到出现致死性事件才认识心血管事件的危险470例(48%)平均随访11.4年死亡.AnnRheumDis.2005Nov•加拿大应用DMARDs减少RA患者CHF的发生率Rheumatology(oxford)2005(5)GC如何影响CVDbeneficialorharmful•RA较正常人群心血管事件和死亡率明显增加•普通认识:GC激素对心血管系统有损害作用.•实际上GC可能会减少RA发生CVD的危险GC如何影响CVDbeneficialorharmful•炎症在RA心血管危险性中起最关键的作用:急性期反应物升高,关节外表现和心血管事件及死亡危险相关;GC不能完全解释CVD的增加•GC对糖,脂肪和水盐代谢的影响,引起高血压,肥胖,胰岛素抵抗等增加CVD.也可因通过消除和减轻炎症减少动脉粥样硬化和CVD的发生1炎症控制减少心血管事件发生•已证实应用DMARD有效控制炎症可减少心血管事件的发生•应用TNF-a居抗剂治疗可减少心衰的发生•类风湿再燃和炎症可激发心血管事件•Wallberg-JonssonS.cardiovasculardiseaseandoverallmortalityinseropositiverheumatoidarthritis.Aretrospectivecohortstudyfromdiseaseonset.JRheumatol1999;26:2562-71.•ChoiHK,Methotrexateandmortalityinpatientswithrheumatoidarthritis:aprospectivestudy.Lancet2002;359:1173-7•WolfeF,MichaudK.Heartfailureinrheumatoidarthritis:rates,predictors,andtheeffectofanti-tumornecrosisfactortherapy.AmJMed2004;116:305-11.RA患者死于AMI者呈下降趋势Circulation2004;110:1774-1779GC使CVD增加的证据•病例选择有有偏倚:观察病历往往为一些风湿和非风湿病患者具有较大的异质性•受疾病活动性和严重程度的影响:活动性越强和越严重更易接受激素治疗,更易发生CVD.胰岛素抵抗•RA的炎症病变本身可引起胰岛素抵抗TNF-a可致胰岛素抵抗•GC可通过减轻炎症改善胰岛素抵抗脂代谢•RA的炎症病变本身可引起脂肪代谢异常lipoprotein(a)水平升高•GC可通过减轻炎症改善脂代谢,减低lipoprotein(a)水平•SvensonKL,LithellH,HallgrenR,VessbyB.Serumlipoproteininactiverheumatoidarthritisandotherchronicinflammatoryarthritides.ArchInternMed1987;147:1917-20.•BoersM,NurmohamedMT,DoelmanCJA,etal.Influenceofglucocorticoidsanddiseaseactivityontotalandhighdensitylipoproteincholesterolinpatientswithrheumatoidarthritis.AnnRheumDis2003;62:842-5.•AsanumaY,KawaiS,AoshimaH,KaburakiJ,MizushimaY.Serumlipoprotein(a)andapolipoprotein(a)phenotypesinpatientswithrheumatoidarthritis.ArthritisRheum1999;42:443-7.•ManicourtDH,TrikiR,FukudaK,DevogelaerJP,NagantdeDeuxchaiznesC,ThonarEJ.Levelsofcirculatingtumornecrosisfactoralphaandinterleukin6inpatientswithrheumatoidarthritis.Relationshiptoserumlevelsofhyaluronanandantigenickeratansulfate.A