PICC操作流程

PICC操作流程PeripherallyInsertedCentralCatheter经外周插管的中心静脉导管(PICC)PICC的定义由外周静脉穿刺置管，其导管末端定位于上腔静脉的中心静脉导管内容提要复习有关PICC的知识（定义、适应症、禁忌症）置管前评估（病人、静脉）签署知情同意书物品准备置管中确定静脉和插管穿刺点测量（导管置入长度、臂围）建立无菌区、消毒预冲、穿刺置管后X线定位文书记录置入导管修剪导管长度安装连接器固定导管PICC导管特点弹性、柔软性对血管内皮损伤小，生物相容性好，防水表层防止细菌的粘附、抗血栓形成医用聚氨酯放射显影可裁剪有刻度标志PICC的优点对病人：减轻痛苦、保证治疗、保护外周血管、不限制臂部活动、感染的发生率较低、带管时间长对护士：插管并发症少、安全、简单方便、易掌握、维护简单、减少工作量、可由护士操作保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤建立中长期安全静脉通道减少患者反复静脉穿刺的痛苦减少置管后并发症的发生PICC置管的目的目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质，按导管型号可分为1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人一般选择4Fr、5Fr，儿童选择3Fr，新生儿选择1.9Fr。按导管结构分为前端开口式，三向瓣膜式；按导管功能分为耐高压注射型及非耐高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。PICC的分类使用PICC适应症1有缺乏外周静脉的倾向2需注刺激性药物入3需注入高渗性或粘稠性液体，如TPN4需长期化疗，如补液及疼痛治疗5家庭病床的病人6早产儿7需反复输血或血制品，或反复采血8同样适用于儿童PICC的禁忌症绝对禁忌症上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）确诊或疑似导管相关性血流感染，菌血症或脓毒血症感染性心内膜炎确诊或疑似患者对器材的材质过敏相对禁忌症严重的出凝血功能异常乳腺癌患侧肢体置管部位拟行放疗血栓栓塞史安装起搏器拄拐杖置管部位或全身皮肤感染血液透析临床常用穿刺技术(一)传统置管技术穿刺工具为14GA~16GA的穿刺鞘（中间为穿刺针，外套置管鞘），结构类似套管针。使用方法：穿刺鞘穿入血管，退出穿刺针，保留置管鞘在血管内，最后经置管鞘送管。（二）改良塞丁格置管技术穿刺工具为22GA或21GA的套管针，经可撕裂型带扩张器的置管鞘（扩展器外套置管鞘）送管。使用方法：套管针刺穿刺成功后，保留套管在血管内，送导丝，退套管，沿导丝送入带扩张器的置管鞘，退导丝及扩张器，保留置管鞘在血管内，最后经置管鞘送管。临床常用穿刺技术（三）B超引导下的改良塞丁格技术穿刺工具为21GA或20GA的B超引导专用穿刺针（穿刺针中间为空心，导引导丝可以通过），穿刺针尖带有金属涂层或经过磨削技术制造，在B超下可以显影；经可撕裂型带扩张器的置管鞘（扩张器外套置管鞘）送管。临床常用穿刺技术PICC静脉选择主要的肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉为什么首选贵要静脉？解剖：沿肱二头肌和旋前肌之间的沟斜向上升，直、粗，静脉瓣较少管径：8mm当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。第二选择-----肘正中静脉解剖：粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。为什么头静脉是第三选择？解剖：前粗后细，臂部上升时会有窄段，头静脉进入腋静脉处成较大角度，管径细（6mm）分支、静脉瓣多，有分支与颈、锁骨下静脉相连。引起送管困难，易进入腋、颈静脉，增加机械性静脉炎。操作流程操作前评估、医嘱、知情同意、物品准备操作中操作后测量、消毒、穿刺、送管、固定定位、指导、记录、观察操作者及病人准备环境准备物品准备核实医嘱核实知情同意书签署向患者简单介绍操作程序置管前的准备工作置管前病人评估与病人良好的沟通，确认病人身份获得并浏览医嘱获得病人的知情同意（价格、每周需维护）准备X线检查单评估病人：血管、是否过敏体质、手术史、既往史等体位：舒适、安全插管前嘱病人排尿、排便准备物品治疗车，车上备有免洗手消毒液、75%酒精、碘伏、PICC穿刺套件、PICC穿刺敷料包、手套、20ML注射器、棉签、止血带、思乐扣、正压接头、生理盐水、稀释肝素、弹力绷带等。测量导管置入长度的测量：1患者平卧，上肢外展45-90度。2确定静脉及穿刺点（于肘下两横指处进针最佳）。3置管长度的测量：从穿刺点量起，沿静脉走向至右胸锁关节内缘（在左侧置管同样量至右胸锁关节內缘），向下反折至第三肋间。注意：（体外测量的长度永远不可能与体内静脉的解剖长度完全一致）。测量测量臂围：肘窝上10cm处环绕上臂一周（此后每次都必须以该处作为测量点）并妥善记录皮肤消毒戴无菌手套，患者臂下铺垫无菌治疗巾75%酒精、碘伏以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤消毒范围：穿刺点上下各不小于10cm（即上下直径不小于20cm），左右至臂缘，推荐至整臂。消毒时按顺时针、逆时针、顺时针的方向消毒三遍。置管过程穿刺部位准备：铺无菌巾、放无菌止血带、脱手套、消毒手、穿无菌衣、铺大单、洞巾、冲洗手套置管过程用生理盐水冲洗干净手套上的滑石粉用干纱布擦干不要忽视以上细节,做好这一步能极为有效地防止机械性静脉炎的发生!导管连接器减压套筒输液接头注意：穿刺针要避免和导管一起摆放，以免划伤导管。预冲让助手在对侧的无菌区外结扎止血带以15-30°角进针，见回血后，降低角度再进0.5-1cm，右手保持针芯位置不动，左手单独向前推进导入鞘进入血管，松开止血带，嘱病人松拳，左手中指按压导入鞘上方血管，右手将针芯撤出。穿刺固定好插管鞘插管鞘下方垫无菌纱布自插管鞘处缓慢、短距离、匀速置入PICC管置入导管当导管头部到达病人肩部时(约10-15CM），嘱病人将头部贴近肩部，并转向穿刺侧，以防止导管误入颈静脉插管至预定长度后，抽回血，取无菌纱布在鞘的末端处压迫止血并固定导管，从血管内撤出插管鞘。校对插管长度后，分离导管与支撑导丝从导管上撤出插管鞘。撤出支撑导丝动作要轻柔、缓慢、匀速，撤出插管鞘。撤出插管鞘及支撑导丝保留体外导管5cm以便安装连接器。用无菌剪刀垂直剪去多余的导管，注意不要剪出斜面和毛碴。注意：支撑导丝连接的最后1cm导管必须剪掉，否则导管和连接器固定不牢。修剪导管长度将减压套筒安装到导管上将导管连接到连接器翼形部分的金属柄上，注意一定要推进到底,导管不能起褶沿直线将翼形部分的倒勾和减压套筒上的沟槽对齐，锁定两部分注意：在最后将连接器两部分推进死锁定前一定再次检查导管是否在金属柄上推进到底了安装连接器安装连接器套减压套筒导管安在金属柄上安装连接器沟槽对齐锁定延长管及减压套筒抽回血检查回血和正压封管：抽回血，在透明延长管处见回血即可，不要把回血抽到注射器内，然后再用生理盐水脉冲式冲管，安装输液接头，用生理盐水脉冲式冲管，正压式封管。无菌方式撤除孔巾，用无菌生理盐水纱布清洁穿刺点及周围皮肤的血迹，待干。固定安装思乐扣，用皮肤保护剂擦拭固定部位，完全待干10-15秒。按思乐扣上箭头所示方向（箭头应指向穿刺点）摆放思乐扣。将延长管上的缝合孔安装在支柱上，将锁扣锁死。穿刺点上方放置无菌小纺纱，10*12cm透明敷料无张力黏贴。胶布蝶形交叉固定导管及透明敷贴，再以胶带横行固定贴膜下缘，标注日期和操作者姓名。无菌纱布包裹输液接头，弹力绷带加压包扎。定位PICC头端位置临床共识上腔静脉中下1/3处PICC头端定位技术X片定位技术指导术后2~3小时肘部制动、术后24小时换药保持局部清洁干燥，敷料出血、潮湿、松动、出汗及时更换淋浴时可用保鲜膜包裹2~3圈，上下胶布粘贴术侧肢体适当活动，但勿提重物、过分上举，如：举重物；不能游泳如有不适及时告诉护士记录导管的名称、型号、置管长度所穿刺的静脉、穿刺过程顺利与否穿刺日期及穿刺者姓名头端位置填写并发放教育手册病人的主诉粘贴条形码PICC导管的拔除PICC导管的拔除应由医生来决定，在没有出现并发症指征时一般可以留置一年。当出现导管相关性感染或不能解决的并发症时需要立即拔管。PICC拔管操作规范操作步骤1、核对医嘱，查对患者PICC维护手册，了解导管刻度、既往穿刺点局部情况、臂围、穿刺时间及上次维护的时间。2、核对腕带信息，向患者解释此次操作的目的及配合体位（上臂外展90°，坐位或平卧位），评估穿刺点及周围皮肤情况。3、洗手，戴口罩，备齐用物至患者床边，协助患者取舒适体位。4、测量臂围并与原资料核对。5、暴露穿刺部位，铺治疗巾，将止血带放置于患者置管侧上肢备用，如导管断裂可应急处理。6、揭去贴膜，检查导管刻度及穿刺点局部情况。7、手部皮肤消毒液消毒双手。8、穿刺点消毒（同PICC换药消毒步骤）PICC拔管操作规范9、戴无菌手套，取无菌纱布叠成小方块于左手备用，右手拇指及食指捏持导管，以和血管平行的角度适度用力匀速缓慢向外拔出，每次拔出1至2cm后，将两指前移至靠近穿刺点的导管处，再向外拔。遇到阻力时可局部热敷置管侧肢体20至30分钟后再慢慢拔出导管，如仍有阻力，应行X线检查。若为发生静脉血栓而拔管者则禁忌按摩及热敷血栓侧肢体，以防栓子脱落。PICC拔管操作规范10、导管余最后5至10cm时嘱病人深吸气，屏住呼吸，导管完全拔出时左手立即将无菌纱布覆盖在穿刺点处，按压片刻后覆盖无菌透明敷料，防止空气进入血管。11、嘱患者继续按压穿刺点半小时，无出血和其他不适时方可放松。12、检查导管的完整性，前端开口式导管的刻度必须与原始刻度一致，三向瓣膜式导管前端为黑色盲端。导管完整性得到患者确认后弃入锐器盒中。若导管不完整应指导患者严格制动，立即通知医生，行X线检查确认体内有无导管残留。PICC拔管操作规范在治疗结束以后，大多数留置PICC患者均可顺利拔出导管，但仍有极少数患者会出现不同程度的拔管困难，如处理不当可能会造成导管在静脉内断裂及血管组织损伤，或血栓脱落，造成医疗纠纷等不良后果，故此操作必须引起重视。PICC非正常拔管注意事项1、发生静脉炎伴拔管困难时，切忌强行拔管，以免加重血管收缩导致导管断裂。应暂停拔管，热敷局部并外涂喜疗妥（多磺酸粘多糖乳膏）以减轻疼痛，拔管无阻力感时再缓慢拔出。2、发生静脉血栓拔出导管时，请医生与患者谈话，告知拔管过程中血栓可能脱落的风险，待患者知情同意后方可拔管。PICC非正常拔管注意事项注意：（拔管过程中观察有无栓子脱落栓塞其他重要器官的征象，备好急救车，做好床边抢救准备，确保安全）。3、有其他原因导致拔管困难时，需请血管外科会诊。PICC非正常拔管注意事项