PICC的临床应用

EnterTrackingNumberHereBASConfidentialandProprietaryPeripherallyInsertedCentralCatheterPICC临床应用概述主要内容PICC技术发展历程三向瓣膜PICC维护要点PICC介绍•PICC的全称：–外周穿刺中心静脉导管–PeripherallyInsertedCentralCatheter•导管尖端位于上腔静脉,置入后需要胸片确认导管位置•临床应用40+年–新生儿–ICU和急救中心–病房以及家庭、治疗中心PICC适应症•高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN•刺激性或毒性药物治疗•长期静脉输液•静脉保护•外周静脉限制•23-30周的早产儿(极低体重儿1.5kg)•家庭静脉治疗为什么要使用PICC的治疗技术？这是发生在我们周围的事件！！泰素帝外渗多巴胺液渗所导致的肌肉损伤药物pH值和渗透压对静脉的影响：渗透压:•文献表明：450mOSM/L会引起中度静脉炎•600mOSM/L则必定引起静脉炎pH值:•低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释治疗药物的特性常见药物的pH值•Ampicillin（氨苄青霉素）10.0•Bactrim10.0•Cipro（环丙沙星）3.3-4.6•Dilantin（地仑丁）10-12•Dobutamine（多巴酚丁胺）2.5•Dopamine（多巴胺）2.5-4.5•Doxycycline(强力霉素）1.8•Gancyclovir11.0•Morphine（吗啡）2.5-6.0•Phenergan(非那根，即异丙嗪）4.0•Potassium（钾）4.0•Tobramycin（托普霉素）3.0•Vancomycin（万古霉素）2.5-4.5pH值低于4.1或高于9.0即会损伤静脉内膜提示：心内科、门诊、急诊也是适应科室与渗透压问题相关的药物•CalciumChloride（氯化钙）•CalciumGluconate（葡萄糖酸钙）•CeftriaxoneSodium•Hydration(静脉补液）D5W/.09NSorD5W/.45NS•Mannitol（甘露醇）•Penicillins-Ampicillin,Oxacillin,Timentin,Methicillin（青霉素–氨苄青霉素，苯甲异噁唑青霉素）•PeripheralParenteralNutritiion（外周胃肠道外营养）•Potassium（钾）•根据TrisselsHandbookofInjectableDrugs的说明和建议，渗透压大于450mOsm/L易引发静脉炎，大于600mOsm/L应自中心静脉途径输注对血管内膜有刺激性药物•Acyclovir（无环鸟苷，pH11）•AmphotericinB（两性霉素B）•Erythromycin（红霉素）•KefzolI.V.Push（头孢唑林钠）•Morphine（吗啡，pH2.5-7.0）•Potassium（钾）药物因其化学性质和化学结构而有刺激性评估程序—药物因素常见肿瘤化疗药物Drug药物Dilient稀释药物PH酸碱度mOsm/L渗透压顺铂NS0.05-2mg/ml3.5-6-300柔红霉素NS100ml4.5-6.5-300表阿霉素SW2mg/ml3紫杉醇D5W@0.3-1.2mg/ml4.4-6.5长春碱NS1mg/ml3.5-5278格拉司琼SW1mg/ml4.7-7.3290选择通道器材的标准诊断因素药物因素肿瘤化疗大小肠手术TPN烧伤疼痛控制、电解质、营养剂溃疡性结肠炎免疫抑制剂、TPN胰腺炎抗生素、TPN骨髓炎抗生素（万古PH值2.4）充血性心力衰竭外周血管扩张剂（多巴胺）脑外伤降低颅内压药物、钙通道拮抗剂肝移植TPN、抗排异反应药物通道和血管通道器材为什么使用中心静脉通道器材？多数VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成PICC与CVC比较PICCCVC感染率﹤2%26-30%操作者经过培训的医生／护士医生穿刺难易可见血管、成功率高盲穿成功率低穿刺并发症少易出现血气胸误伤动脉等留置时间7天-—1年1—2周导管尖端位置得到安全的控制不精确流速较慢较快选择血管要求肘部静脉条件良好无特殊穿刺时病人体位上臂外展90°仰卧头低脚高位适应症稳定状态输液重症急诊病人评估（二）静脉评估：•柔软、粗直、有弹性•皮肤完整有弹性•充盈、易触及•易固定•无静脉瓣•有无化学性的静脉炎贵要静脉：直、短、静脉瓣较少，90％深静脉导管选择此静脉穿刺肘正中静脉：粗直，方便活动，但静脉瓣较多，与贵要静脉接合处有角度，深静脉送管时需要病人协助调整体位头静脉：前粗后细，且高低不平，进入无名静脉时有个角度，导管易反折进腋静脉或颈内静脉。选择血管首选贵要静脉，其次肘正中，最后头静脉。三向瓣膜式PICC禁忌症•置管部位不能完成穿刺或固定•患者体型不适合预置入器材的尺寸•确诊或疑似患者对器材材质过敏（极个别）•确诊或疑似相关性感染，菌血症，败血症•穿刺侧有放射治疗史、血栓形成史•外周静脉不能确认•严重出血性疾病（活动性）步骤：具体标准参照考核流程•患者准备：置管前患者知情宣教血管评估：•用物准备：消毒物品、PICC穿刺包、PICC导管•操作者准备•X光定位实现PICC穿刺技术的两大飞跃•穿刺方法–传统的盲穿可视条件下血管穿刺•穿刺部位–下臂上臂最先进的PICC穿刺技术超声导引系统视锐Ｓｉｔｅ～Ｒｉｔｅ５PICC成长历程非耐高压PICC耐高压PICCGroshong三向瓣膜的特点负压时，阀门向内打开，可抽血正压时，阀门向外打开，可输液平衡时，阀门关闭，避免了空气栓塞、血液返流或凝固的风险•提高患者的舒适度•安全，导管固定牢固•最大化降低导管并发症的发生，如堵管、感染等导管特点临床意义•全新的固定技术-思乐扣（statlock）•透明的/一体化的延长管•便于观察抽回血的情况、减少感染的发生•与思乐扣相匹配导管特点临床意义什么是PowerPICC—耐高压注射型PICC导管EnterTrackingNumberHereBASConfidentialandProprietaryPowerPICC全能型PICC多功能PICC导管PowerPICC*CatheterPowerPICC*导管PowerPICC*CatheterIndications:PowerPICC*导管适应症：•Shortandlong-termperipheralaccesstothecentralvenoussystemforintravenoustherapy短期（30天）或长期（30天）经外周静脉置入的中心静脉输注治疗途径建立•Powerinjectionofcontrastmedia造影剂静脉团注•Bloodsampling,infusionortherapy采血，输液治疗•CentralVenousPressureMonitoring可实施中心静脉压监测PowerPICC特点:耐高压•所能耐受压力300psi(硅胶PICC导管25-40psi)（磅/平方英寸）•1psi=51.7mmHg•人体血压：120/80mmHg=2.32/1.54psi•汽车轮胎：32psi=1654mmHg•300psi=15510mmHg肿瘤科：能够安全进行造影增强的PICC•80-90%的病人需要进行CECT•传统的留置针—血管损伤，静脉炎•硅胶PICC导管—造影剂外渗PowerPICC–保护血管，防止造影剂外渗–更高质量的成像–缩短造影剂体内消除时间，避免造影剂代谢副反应PowerPICC特点:高流速•高流速流速超出传统PICC导管的2倍加压后可达到5ml/s满足临床快速快速补液需求PowerPICC临床应用效果分析导管的流速快（重力下的“高”流速）临床测试：患者输入脂肪乳，输液袋据床平面的高度为78cm时，滴速达到160滴/分。压力差为102cm时，滴速达到208滴/分。比三向瓣膜5Fr导管流速要快。能满足手术、快速补液输血等需求。单、双、三腔多种型号满足各种需求可实施高压注射检查回血和液体是否注满，最高流速5ml/秒检查回血和液体是否注满，最高流速5ml/秒可实施高压注射不可实施高压注射不能输注造影剂单腔和双腔三腔导管穿刺置管后第一天加强护士交班：•一定要拍片确定导管在上腔静脉的中下段位置，才能进行治疗•20ML生理盐水脉冲冲管+正压封管。（要求全科护士都要知道）•观察穿刺点渗血，少量的出血是正常的，出血明显及时更换敷料（24小时内）。要求仔细、规范换药，不能将导管因换药拉出EnterTrackingNumberHereBASConfidentialandProprietary维护流程增强型三向瓣膜式PICC物品准备清单无菌物品：无菌手套1副、无菌生理盐水、20ml注射器1支、10×12cm透明敷贴、无菌胶布（可以使用无菌输液贴）、一次性7号头皮针、肝素帽、一次性治疗巾、无菌酒精棉片PICC换药包：弯盘1个、治疗巾1块、止血钳或镊子2把、纱布4块、小药杯2个（各装6个大棉球）基础治疗盘（含碘伏、酒精）、抗过敏胶布维护步骤洗手，戴口罩备齐用物，携用物至病人床旁，核对床号、姓名测量臂围并记录（肘窝上10cm处）病人臂下铺一次性治疗巾隔湿暴露导管穿刺部位使用10ml以上注射器建议使用20ml注射器警告•更换输液接头•冲封管•更换敷料维护内容更换输液接头•目的：预防感染•频率：每7天一次输液接头疑有污染或输液产品或输液系统的完整性遭到破坏时不管什么原因取下输液接头后输注TPN、血液、乳制品输液接头内有血液残留•用生理盐水预冲输液接头•把原来的输液接头去掉•消毒路厄氏接头:酒精擦拭35秒并待干•连接新的输液接头更换输液接头•前段开口导管通过抽回血评估导管功能•三向瓣膜导管无需每次抽回血，只要顺利推注即可导管评估•目的：保持导管通畅•冲管频率：–治疗间歇期每7天一次–在每次静脉输液、给药后–或输注血液或血制品以及输注TPN后冲洗导管输液后：输液完后，用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5-1ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。（即脉冲冲管加正压封管）输液前：•用10－20ml生理盐水冲管•确认导管通畅后再输液。冲洗导管脉冲与直冲比较脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式冲管！！如果治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其他粘滞性液体等冲洗导管•操作步骤（间歇期）：–消毒输液接头–用20ml注射器抽好生理盐水–用脉冲方式冲管–正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边拔针冲洗导管•生理盐水用量:–20ml–特别限制生理盐水用量的病人减半冲洗导管脉冲冲管正压封管确保导管的通畅封管的正确步骤：SASS生理盐水A药物S生理盐水冲洗导管•病人疏忽大意•病人对宣教不在意•病人没有很好理解宣教的内容维护过程中出现的问题更换敷料目的：预防感染更换频率:根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定,但至多放置7天-INS,2006•洗手，戴口罩•开敷料包•戴清洁手套。•去掉旧的敷料：撕透明敷料时，注意由下向上撕开•敷料包内用物呈备用状态•换无菌手套•消毒皮肤•正确操作,更换新的敷料•长期使用导管,进行敷料更换患者,可使用皮肤保护剂预防撕脱性皮炎更换敷料应用无菌胶布蝶形固定标明更换日期维护后填写记录单•更换原则：–更换敷料必须严格无菌操作技术–透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每7天更换一次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时随时更换。–所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间更换敷料•自下向上拆除原有敷料（遵循敷料厂家的建议）•检查穿刺点有无红肿、渗出•