噎膈

噎膈一、病名:食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺，甚则食物不能下咽入胃，食入即吐为主要表现的一种病证。噎即噎塞，食物下咽时噎塞不顺；膈为格拒，食管阻塞，饮食格拒不能下咽入胃，食入即吐。噎属噎膈之轻证，可以单独为病，亦可为膈的前驱表现，故临床统称为噎膈。【范围】西医的食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、食道炎、食道神经官能证、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。食道癌是我国常见的恶性肿瘤之一。我国有些地区属于相对的高发区，北方较南方多见，其中河南林县发病率较高，国外以俄罗斯、南非、日本、苏格兰、巴西的发病率较高。男女比例为1.6：1，大多发生于40岁以上，尤以60～70岁者居多。【病理解剖学情况】•食管是消化道中最狭窄的部分，分颈部、胸部和腹部3段，总长约25cm。•食管最重要的特点是有3处生理性狭窄。第一个狭窄在食管的起始处；第二个狭窄在左主支气管跨越食管左前方处；第三个狭窄在穿膈的食管裂孔处。•三个狭窄处是食管内异物容易滞留的部位，是食管癌的易发部位。（一）饮食所伤嗜酒过食肥甘嗜食辛辣助湿生热酿成痰浊阻塞食道噎膈津伤血燥失于濡润食道干涩噎膈病因病机（二）七情内伤忧思伤脾恼怒伤肝脾伤气结肝伤气郁病因病机运化失司水湿内停气滞血凝聚湿生痰痰浊阻于食道瘀血阻于食道噎膈（三）正气亏虚年老体衰，肾阴不足纵欲过度，真阴亏损阴虚液耗食道干涩噎膈病因病机另外：经常服用酸性发酵食物，可导致食管的损伤，久之亦可形成噎膈。我国某些地区为本病的高发区，其重要原因之一为长期服用腌制的泡菜。另外，北方所服用的酸菜，亦含有较多的亚硝胺，为主要的致癌物质。综上：•病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，相关因素:水土、禀赋。相互影响、互为因果•病机：气滞、痰阻、血瘀•病机关键：食管狭窄•诊断1、起病缓慢，常表现为由噎到膈的病变过程。多发于中年以上，男性多于女性。有一定的高发地区2、征候特征：•初起为吞咽困难，或食道内有异物感，进食时食物有停滞感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁•继则咽下梗噎，甚则食不得入或食入即吐。•伴有胃脘不适，胃中灼热感，胸膈疼痛，全身消瘦，肌肤甲错。面容憔悴，精神衰惫。3、诱因和相关因素：平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者。4、辅助检查：食道吞钡、胃镜及活检、食管脱落细胞检查、CT等有助诊断。鉴别诊断1、噎膈与反胃共同点：二者均有呕吐症状不同点：反胃是食入不化，停留胃中。《金匮要略》“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。但食物可以进入。噎膈是食物不能顺利进入，吐白沫或赤豆汁。2、噎膈与梅核气•共同点：二者均见咽中梗塞不舒的症状。•不同点：梅核气是自觉咽中有异物感，时轻时重，咯之不出，咽之不下，进食时无疼痛，女性多见，胃无形之邪。噎膈为咽中有异物感，病情逐渐加重，进食时疼痛。男性多见，为有形之邪。3、噎膈与呕吐•共同点：噎膈亦可见呕吐的症状•不同点：呕吐为患者进食并无困难，食物从胃而出。而与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。辨证论治（一）辨证要点1．辨虚与实：从病因上：忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微--虚。从病程上：新病多实或实多虚少；久病多虚或虚中夹实。在症状上：吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。2．辨别标本：本病以正虚为本，夹有气滞、痰阻、血瘀等标实之证。初起标实为主，可见：气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎后期正虚为主，可见：津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津气虚阳微：面色晄白、形寒气短、面浮足肿（二）治疗原则噎膈本虚标实之证，故当急则治其标、缓则治其本。初期--标实为主，气结、痰浊、瘀血的不同，确立治疗原则，但均需加入滋阴养血润燥之品，后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。用药上•攻伐勿伤正气，补勿塞滞•辛燥之药不可多用，以免伤阴•滋腻则有伤脾胃•以清润和降为顺，顾护胃气为先。⒈痰气阻膈主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻兼症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便艰涩，形体日渐消瘦舌象：舌红，苔薄腻脉象：脉弦滑。治法：开郁化痰，润燥降气方药：启膈散为主方。分证论治方解：丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃；沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结；荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。加减：①可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。②加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。③津伤便秘，可应用增液汤④嗳气＋沉香、陈皮和胃降逆2、津亏热结主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固体食物难入，食后大部分食物吐出，夹有痰。兼次症：胸背灼痛，形体消瘦，肌肤枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，五心烦热或潮热盗汗，大便干结，舌象：舌质干红，或有裂纹。脉象：脉弦细数。治则：滋养阴液，清热散结方药：沙参麦冬汤或五汁安中加味。方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津；生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。加减：•可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴，以增疗效。•大便干结，不可妄用通下，可加当归、首乌、黑芝麻。必要时可应用大黄甘草汤（大黄研末装胶囊，2～5g以甘草水冲服。•软坚散结药物选用山豆根、紫草根、徐长卿、蜂房。•胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。3、瘀血阻膈主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进。兼次症：面色暗黑，肌肤甲错，形体消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血舌象：舌质暗，或舌红少津脉象：脉细涩。治法：滋阴养血、破结行瘀方药：通幽汤为主方。方结：地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降浊。加减：•酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络；•海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。•牛乳汁润其燥。•呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁；•气虚加党参、黄芪；•气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐瘀汤；•服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。4、气虚阳微主症：长期吞咽受阻，饮食下不，面色晄白，精神疲惫，形寒气短兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹胀便溏。舌象：舌淡，苔白脉象：脉细弱。治法：温补脾肾、益气回阳方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。前方：人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。后方：熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳，为阴中求阳之法。中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤。其他治疗方法：1、守宫，煅烧为末，水冲服，适用于早中期食道癌2、八仙膏：藕汁、姜汁、梨汁、萝卜汁、甘蔗汁、白果汁、竹沥、蜂蜜等分，和匀蒸熟，任意食之。治疗噎膈胃阴虚者。（《万病回春》）3、八角金盘10g，八月札30g，石见穿、急性子、半枝莲各15g，丹参、青木香、山楂各12g，水煎服，使用于邪毒热盛，气滞血瘀的噎膈穿心莲10g、白花蛇草30g、浙贝母10g、玄参20g、夏枯草10g、海藻10g水煎服。4、山慈姑120g，加蜂蜜熬成膏5、鹅血或白鸭血，5日一次6、手术切除开道散—张伯臾硼砂60g、沉香10g、火硝30g、礞石15g、冰片10g共研细末，每次含化1g.转归与预后1、早期诊断，早期治疗，预后尚可；晚期预后差。2、初起正气未衰，仅吞咽困难，或食后胸膈痞满，灼热疼痛。以后由实转虚，或虚实夹杂，饮食难入，或食入即吐；终致脾肾衰败，阳消阴竭而不治。3、另外，亦有由虚致实者，如肾阴不足，相火偏亢而煎耗津液，痰凝瘀阻而成噎膈。遇到以下情况为难治：•大便燥结如羊屎，此为大肠血枯•口吐白沫为脾肺虚极•吐痰如蟹沫为脾气已败•腹中嘈杂，胸痛如刀割，为营虚至极，多不治•年老，气血已亏的难治预防与调摄1、养成良好的饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。2、保持情志舒畅。3、外避六淫，免除外界干扰。4、慎起居，治疗过程中宜静。5、早期诊断，早期治疗。常用中成药:六神丸10-15粒4次/日冬凌草片5片3次/日西黄丸½丸2次/日课后题一、填空1、《临证指南医案·噎膈反胃》渭：“噎膈之症，必有，，，阻隔胃气。”2、噎膈的发生由，，年老肾虚所致，涉及的脏腑病变为。3、《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中说：“跌阳脉浮而涩，浮则为虚，，脾伤则不磨，，，。4、痰气交阻型噎膈的治法，，方药用——。5、瘀血内结而致噎膈治疗用，法，方用。若气滞血瘀，胸膈胀痛者可用。二、单选1．噎膈的病位在()。A．胸膈B．胃C．肺D．食道2．噎膈属()脏腑所主。A．肝B．胃C．肺D．脾3．瘀血内结型噎膈的治法是()。A．破结行瘀，疏肝和胃B．破结行瘀，滋阴养血C．破结行瘀，宽胸宣肺D．破结行瘀，消导和胃4．津亏热结型噎膈的治法是()。A．养阴生津，泻热散结B．养阴生津，破结行瘀C．养阴生津，宣肺理气D．养阴生津，顺气散结5．噎膈瘀血内结型的选方是()。A．血府逐瘀汤B．膈下逐瘀汤C．通幽汤D．沙参麦冬汤6．沙参麦冬汤适用于()型噎膈。A．津亏热结B．气阴两虚C．痰气交阻D．气虚阳微7．痰气交阻型噎膈的治法是()。A．破结行瘀，化痰散结B．开郁化痰，润燥降气C．破结行瘀，滋阴养血D．理气泻热散结8．痰气交阻型噎膈的选方用()。A．半夏厚朴汤B．二陈汤C．启膈散D．小半夏汤9．“饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘”出自()。A．《太平圣惠方·第五十卷》B．《灵枢·四时气》C．《医学心悟·噎膈》D．《临证指南医案》10．气虚阳虚型噎膈的治法是()。A．温补脾肾，益气回阳B．补益中气C．益气回阳，降气和胃D．益气和胃三、多选1．噎膈的病因是()。A．七情内伤B．饮食不节C．年老肾虚D．脏腑失调E．外感六淫2．噎膈于()脏腑有密切关系。A．肝B．脾C．肾D．肺E．胃3．噎膈的辨证要点是()。A．寒热B．标本C．表里D．虚实E．阴阳4．噎膈的治疗原则是()。A．开郁理气B．化痰消瘀C．滋阴养血润燥D．调肺降气E．理气和中5．噎膈的初期治疗当注意()。A．顾护津液B．不可过用辛散香燥之药C．以扶正为主D．以祛邪为主E．养阴益气6．噎膈后期的治疗应注意()。A．保护胃气B．保护津液C．不宜过用甘酸滋腻之品D．以上均是E．以上均不是7．气虚阳微型噎膈主要表现是()。A．进食梗阻不断加重B．面色苍白，精神疲惫C．形寒气短，面浮足肿D．便溏腹胀E．脉细弱四、病例分析刘某，男，56岁。主诉：进食梗阻月余，病情加重7天。患者一个月来进食梗阻不能顺利通过，伴脘膈痞满，甚则疼痛，精神紧张，活动后胸闷加重，情志不舒亦加重，嗳气，呕吐痰涎，口干不欲饮水，大便干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。纤维胃镜诊断：返流性食管炎。根据题目所给病案资料，写出诊断(包括疾病诊断依据和证型分析)治法，代表方剂，药物，剂量