外科术后并发症

外科术后并发症泌尿科陈曲•手术并发症是患者手术后发生的疾病或情况•如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血症、休克/心脏骤停、吻合口漏、消化道出血/急性溃疡、手术后出血或血肿、手术后伤口裂开等。一般可以分为二大类：•一类为某些手术特有的并发症，如胃手术后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘等；•另一类则为多数手术后并发症，如出血、感染等。预防外科术后并发症的意义•积极预防术后并发症的发生，是保证医疗安全和减少医疗纠纷的重要举措。所以，对常见术后并发症的预防显得尤为重要。常见的外科术后并发症•1，出血•2，肺炎•3，下肢深静脉血栓•4，turs一，术后出血•（一）病因与病理：•a手术后出血可发生于术后24小时内（称为原发性出血）•b术后7－10天左右（称为继发性出血）。一，术后出血•（二）原因•术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱；•小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，使创面出血暂时停止而使部分出血点被遗漏一，术后出血•（三）术后出血预防措施：•1，手术时严格止血。关腹前确认无活动性出血点；•2，术中渗血较多时，必要时术后应用止血药物；•3，凝血机制异常者，可与围手术期输注新鲜全血、凝血因子或凝血酶原复合物等。一，术后出血•（三）术后出血预防措施：4，术后监测患者生命体征，如BP,P等。5，保持患者引流管的通畅，妥善固定，防止牵拉、打折、脱出。6，严密观察引流液的颜色、性质和量，严格记录24小时引流液的量。如颜色突然转为鲜红，及时通知医生及时处理。一，术后出血•（三）术后出血预防措施：•7，观察伤口敷料，及时换药•8，观察患者伤口周围皮肤状况，倾听患者主诉，观察有无伤口周围皮肤红肿，患者伤口疼痛情况。•9，必要时，持续监测患者血常规变化。一，术后出血•（三）术后出血预防措施：•10，一旦发生有出血倾向的指证，及时通知管床医生，及时处理。二，术后肺炎•（一）病因与病理：•手术后肺部并发症中以肺不张最常见，原因是多方面的。•1，长期吸烟的病人，常伴有慢性气管炎，呼吸道内分泌物较多。•2，而术中及术后应用各种止痛药和镇静剂，又抑制了呼吸道的排痰功能。•3，切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床，使肺的扩张受到影响。等等。。二，术后肺炎•（二）临床表现：•少数病人仅在胸片上显示有肺不张，可无任何自觉症状。•多数病人表现为术后2－3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。胸部透视或拍片，即可确诊。二，术后肺炎•（三）防治预防措施：1，术前1－2周严格禁烟，练习深呼吸。并积极治疗急、慢性呼吸道感染；2，术后强调早期活动，指导病人有效咳嗽，协助拍背排出粘痰；3,口服祛痰剂，定时作雾化吸入可使粘痰变稀，容易咳出。必要时经导管行气管内吸痰，或在支气管镜直视下吸出粘稠痰。4，重危或昏迷病人，因无法咳嗽，可考虑行气管切开术。合并肺部感染时，可适当应用抗菌素。三，术后下肢深静脉血栓•一）病因与病理：•下肢深静脉内血栓形成的关因素有：•1，术后长期卧床，下肢静脉回流缓慢,。•2，手术创伤和组织的破坏后，大量凝血物质进入血流；•3，盆腔和下腹部手术，可引起静脉壁的损伤，有利于血栓的形成。三，术后下肢深静脉血栓•（一）病因与病理•4，严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。血栓好发于下肢的深静脉内，尤其是多见于左侧腓肠肌静脉丛内，栓子可向上蔓延到股静脉和髂静脉内。•5，已经形成的血栓容易脱落，可引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。三，术后下肢深静脉血栓•（二）临床表现：•一般无全身不适，初期局部体征也不明显，随后病人自觉小腿肌肉疼痛，下肢肿胀。•如果髂、股静脉内形成血栓，则整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉常有代偿性扩张。血管造影可以确定病变的部位三，术后下肢深静脉血栓•（三）防治措施：•手术后应加强早期活动，尤其是下肢的自动或被动活动，加速下肢静脉的回流。•低分子右旋糖酐静脉点滴，对容易发生静脉栓塞的病人有一定预防作用。•如证实为深静脉血栓形成，应卧床休息，抬高患肢，局部理疗，并早期应用链激酶和尿激酶，对血栓的溶解有一定作用或遵医嘱及时使用低分子肝素钙。•四，turp术后特殊的并发症turs•TURS是指TURP术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。•TURS的实质就是急性低钠综合征。又称：水中毒。Turs危险因素1.前列腺的大小2.手术时间的长短3.创面大小及出血量4.包膜是否穿孔5.灌注液的压力和性质6.原有基础疾病，如高血压，心脏病，等turs临床表现•(1)初期表现为血压高(收缩压、舒张压均升高)，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降。•(2)清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等脑水肿症状。•(3)肺水肿时出现呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧。Turs临床表现•(4)肾水肿则可引起少尿或无尿。•(5)血钠降低，血钠是一项重要的诊断指标。也是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感的指标当血清钠浓度120mmol/L时各系统临床症状已很明显。低于110mmol/L时可发生抽搐和知觉丧失，休克，甚至心脏骤停而死亡。Turs应急处理•术中•术中应立刻暂停手术并引流出膀胱内液体，保持引流通畅。•同时开始使用高渗盐水纠正低钠血症Turs应急处理•术后•(1)监测病人生命体征，静脉注射利尿剂，几小时后可重复，以促使大量水分排泄，恢复正常血容量。•(2)静脉注射高浓度钠，缓慢输入，同时应密切监测肺水肿情况，根据血钠浓度决定再用氯化钠并定时检测电解质Turs应急处理•(3)吸O2，纠正缺氧状态。•(4)酌情使用洋地黄类药物，增加心肌收缩力。•(5)脑水肿，应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松或甘露醇，有助于降低颅内压以减轻脑水肿。•(6)应用对肾功能无明显损害的抗生素预防感染。Turs预防•TURP综合征的预防，关键在于减少冲洗液的过量吸收，采用低压灌注。术中应加强监测，包括中心静脉压，血气，心脏功能的监测，控制液体入量等。促进液体排泄。•具体如下：Turs预防•1、严格把握手术指针—前列腺的大小，基础病等等（医生控制）。•2、尽可能选连硬外麻醉，优点是麻醉完善，干扰少，利于观察和鉴别水中毒时神经系统症状•3、使用等渗液冲洗并保持冲洗压力60cmH2O。Turs预防•4、术中注意观察下腹部，若膀胱区膨隆明显应及时排空膀胱。术后应及时观察冲洗液是否通畅。•必要时需记录出入量。Turs预防•5、如果术中切穿包膜，应该尽快止血结束手术，如果术中排空膀胱后，膀胱两侧仍饱满，说明发生尿外渗可能性很大，应立即行下腹部切开低位引流，并根据患者情况决定是否转开放前列腺切除术。Turs预防•6、必要时对于相对较大的前列腺或者初学术者行TURP术前建议行刺骨上膀胱穿刺造瘘（膀胱造瘘）；•7、手术时间超过60分钟可根据情况适当应用利尿剂如呋塞米，一般情况下手术时间尽量不要超过90分钟。