血液透析装置系统--2009--梅长林

血液透析装置系统血透系统的组成血透机水处理系统透析液透析器透析机血液透析机按其功能可划分为三大部分•透析液供给系统•血循环控制系统•超滤控制系统透析液供给系统反渗水预处理微孔滤器热交换器加热器：35～37℃除气室透析液配比进水泵和流量控制装置调节透析液的流量一般为500ml/min透析液监控电导度温度：透析液温度正常设置在36.5cpH值：受透析液成分及浓度的影响，正常范围6.0-8.0漏血探测旁路阀透析液供给系统血泵动、静脉壶及压力监测器排出聚集在腔内的空气测定动、静脉压力各种输液、输血的接口空气探测部位空气探测器和静脉夹肝素泵血循环控制系统超滤液的产生总是通过跨膜压来实现的，跨膜压的调节有两种基本方式定压超滤：通过控制透析液的负压，直接改变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量定容超滤：通过独立的超滤泵，直接从水路中抽取所需的超滤量，而跨膜压的大小则随透析液负压的改变而变化超滤控制系统常见的报警原因和处理电导度低报警原因浓缩液错误或用完浓缩液管阻塞或漏气水流量不足或水压过低报警限设置过高处理检查浓缩液是否正确；提起浓缩液吸管，观察浓缩液是否吸入吸入则检查：透析液流量是否正确；报警限设置是否正确不吸入则检查：浓缩液管有否扭曲打结；滤网是否堵塞；接头是否漏气以上如未见异常则请维修人员静脉压高报警原因静脉腔滤网凝血静脉回路管道受阻患者静脉狭窄、血栓形成患者侧卧位，静脉受压处理观察静脉滤网有否凝块，必要时调整肝素量检查血液回路是否通畅，避免将静脉管路接到动脉针头上移动静脉针位置或反转针头斜面，必要时重新穿刺静脉用生理盐水冲洗静脉管路，可辨别凝血阻塞部位怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影或彩色多普勒超声波检查静脉压低报警原因静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落泵后血路管破裂透析器严重凝血静脉压测定口连接不当处理检查静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞透析器严重凝血，则更换透析器，加大肝素量如血路管破裂出血，即更换血路管不同机器的血路管不同，更换血路管原则：停泵，卸下血路管，依靠重力用空气回血；同时将新血路以生理盐水预充，接上透析器重新开始透析动脉压低报警(泵前压)原因患者血压下降、心搏出量减小，或动脉狭窄，致血流不足动脉管路受压、扭曲空气进入动脉血路从动脉端输血、输液处理检查动脉管路是否受压、扭曲，有无空气进入减小血流量，动脉压不继续下降，说明动脉血流不足从动脉端输血或输液、抽血标本时，先调节动脉压报警限空气报警原因管道外空气进入血路管道破损与穿刺针接头松脱动脉测压口漏气输液口未夹紧动脉压低产生气泡透析液气泡进入血中静脉管路与超声探头之间有空隙静脉管路与机器不配套处理检查血泵前动脉血路有无上述情况在检查原因并纠正后，应减慢血流，弹击静脉管路，使气泡上升到静脉管路内抽出如血中未见气泡，重新安装静脉壶和管路，改变探测部位，使静脉壶或管路与空气探测器探头贴妥处理（续）用少许水滴入管壁与探头之间，如能纠正，说明有空隙，可用超声耦合剂或替代物涂在接头表面如透析管的静脉腔与机器不配套，则更换血路管道漏血报警原因透析器破膜空气大量进入透析液超滤率过大透析液管与透析器接头未接紧透析液除气不良漏血探测器有脏物沉积探测器故障处理观察出口处透析液颜色是否变红，必要时取样测定。如破膜，应即更换透析器检查空气或气泡产生部位超滤率过大引起者，通常在透析器内形成小气泡重装透析液管接头，必要时更换透析液除气不良，透析液进水管内即可见气泡若无漏血亦未见空气或气泡，则应暂停透析，冲洗机器，必要时将漏血探测器卸下清洗原则:按机器操作手册执行同日两次透析之间应用反渗水冲洗加酸脱钙冲洗当日透析结束后，反渗水冲洗→酸冲洗去除沉淀→化学消毒或加热消毒→用反渗水冲洗每周定期进行机内保留消毒机器的日常维护血透系统的组成血透机水处理系统透析液透析器水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素的方法主要内容水处理的目的自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。自来水中的污染物水的污染物及其毒性污染物毒性作用铝透析脑病、骨病、小细胞性贫血钙、镁硬水综合征、恶心、呕吐、肌无力、头痛、高血压、疲乏氯胺溶血、贫血、高铁血红蛋白血症铜恶心、怕冷、头痛、严重溶血、肝炎氟骨病、骨软化水的污染物及其毒性(续)污染物毒性作用亚硝酸盐高铁血红蛋白血症、紫绀、低血压、恶心钠高血压、肺水肿、头痛、口渴、心动过速、晕厥、昏迷硫酸根恶心、呕吐、代谢性酸中毒锌贫血、恶心、呕吐、发热微生物怕冷、发热、恶心、败血症致热源致热原反应、低血压、紫绀、休克硬水症致热原反应骨质疏松症水中污染物引起的部分并发症透析病人-360L/周通过透析膜与血液接触病人和水的接触每周治疗数目:3次治疗时间:4h透析液的流速:0.5L/min健康的人-15L/周水处理的目的清除所有对人体有害的物质影响透析液电解质浓度的物质对透析机造成损害的物质水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素的方法主要内容1.水的预处理(waterpretreatment)包括砂滤、软化、活性炭吸附和微过滤2.水的净化系统(waterpurificationsystem)包括反渗、去离子3.水的储存和供给系统(waterstorageanddistributionsystem)包括水箱、亚微过滤和管道输送系统组成水处理系统模式图常用的系统组合模式自来水砂滤软化碳滤反渗（紫外线消毒）透析用水水处理的作用化学方面的考虑机械过滤器碳过滤器软水器反渗机污染物粒子氯胺钙镁钠其它离子水处理的作用微生物方面的考虑Microbiologicalaspects机械过滤器碳过滤器软水器反渗机AAMI200CFU/mlEuro100CFU/ml水滤过原理常规(垂直)滤过，易构建，污染物易在膜表面蓄积横截面滤过，水流使污染物不易在膜表面蓄积活性炭及其作用方式优点：清除有机污染物、氯和氯胺，吸附能力大，价格低缺点：释出细颗粒，利于细菌生长，难以消毒。软化罐及其作用机制优点：降低水的硬度，容易再生，价格低廉缺点：消除颗粒、有机成份或其它离子无效，利于细菌生长，难以消毒，会老化，有硬水综合征危险混合离子床优点：去除离子，再生，价格低廉缺点：清除有机成份和微生物无效，利于细菌生长，释放颗粒，树脂老化连续性电渗析优点：祛除离子，永久再生，价廉，无细菌生长缺点：清除有机物、颗粒和微生物无效，老化失效反渗的作用原理优点：清除大多数溶解的离子，脂多糖和细菌缺点：需要预处理系统，消耗大量的水微滤器和超滤器滞留能力示意图优点：清除所有的微生物、颗粒，保养方便缺点：不能再生，清除矿物质、致热原或胶体无效，细菌生长和污染水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素的方法主要内容AAMI透析用水标准(mg/L)钙2硫酸盐100镁4铜、锌0.1钠70铝0.01钾8砷、铅、银0.005氟0.2镉0.001氯0.5铬0.014氯胺0.1汞0.0002硝酸盐2.0硒0.09钡0.01细菌200cfu/mlcfu/ml为毫升菌落数血液透析用水的标准纯水与超纯水标准成分纯水超纯水pH5.0~7.05.0~7.0氯mg/L≤0.50≤0.06硫酸根mg/L≤0.10≤0.08氨mg/L≤0.10≤0.03钙mg/L≤1.00≤0.04二氧化碳mg/L≤5.00≤0.20重金属mg/L≤0.10≤0.01总固体mg/L≤10.0≤0.50细菌总计数CFU/L≤100≤10.0致热原、内毒素UE/ml-≤0.25水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素的方法主要内容水处理系统的维护机械冲洗(反冲)树脂再生化学消毒更换砂滤根据水质优劣和用水量大小设置砂滤的冲洗、反冲的频度和强度.水中杂质较少的地区,可隔日冲洗，每次15-20分钟；反之则应每日冲洗，冲洗时间延长至20-30分钟。用水量增大时，冲洗频度和时间也应相应加大和延长定期检测水中含氯量，当净化水中含氯量超标时，说明活性炭已饱和，应立即更换活性炭。每日冲洗一次，活性炭无法再生，冲洗只能清除其中沉积的杂质。每月做一次细菌培养，如每ml菌落计数超过50个，则应增加冲洗次数。如每ml菌落计数超过200个，则说明水质较差，应加强冲洗和监测，必要时更换活性炭。炭滤软化由于离子交换树脂的吸附能力有饱和极限，应每日再生。再生盐缸定期加盐，使盐液始终处于饱和状态。软化水的监测主要测定钙镁离子的含量,或测定水的硬度。反渗机一般每周或每月用厂家指定消毒剂消毒一次，预防细菌生长。如产水量降低，考虑反渗膜阻塞，则必须用强酸或强碱清洗。强酸常用盐酸或硝酸，可清除污垢和胶质；强碱常用氢氧化钠，消化细菌和菌斑。反渗膜经消毒剂、强酸或强碱处理后，必须冲洗干净，并测试安全后方可正常工作。反渗定期更换纱芯，依其清洁度决定频度如有水箱，定期做细菌培养，清洗消毒反渗水供给管道应定期消毒冲洗其他水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素的方法主要内容水处理系统的进展消毒清洗自动化双反渗透处理降低透析用水内毒素血透系统的组成血透机水处理系统透析液透析器透析液基本成分主要有钠、钾、钙、镁四种阳离子，以及氯和碱基两种阴离子，部分透析液有葡萄糖。透析液能清除代谢废物，维持水、电解质和酸碱平衡。透析液钠：135-145mmol/L钾：0-4mmol/L钙：1.25-1.75mmol/L镁：0.25-0.38mmol/L氯：100-115mmol/L葡萄糖：0-5.5mmol/L透析液碱基：碳酸氢盐：30-40mmol/L醋酸盐：2-4mmol/L柠檬酸盐透析液成分和浓度醋酸盐透析液进入体内后通过代谢生成碳酸氢盐来纠正酸中毒其浓缩液不易生长细菌化学稳定性好，不形成钙镁沉淀制备、贮存、使用方便缺点：但因经常引起醋酸盐不耐受现象及许多相关并发症，已趋淘汰两种透析液的优缺点碳酸氢盐透析液符合患者的生理情况，纠正酸中毒作用迅速，避免低氧血症，心血管稳定性好，透析中不适症状少缺点：机器成本较高；配制浓缩液时，必须把酸性与碱性浓缩液分开，避免形成碳酸钙和碳酸镁沉淀；高浓度的碳酸氢盐不稳定且易生长细菌，使用期限短两种透析液的优缺点将浓缩液稀释后测定各项指标电导度：0.13～0.14s/mpH：7.1～7.3渗透压：280～300mmol/L血气分析PCO2：5.3～8.0kpa(40～60mmHg)HCO3-：30～35mmol/L质量控制血透系统的组成血透机水处理系统透析液透析器透析器类型平板型透析器很少使用空心纤维型透析器最常用由数千条薄壁空心纤维构成，纤维内径200μm，壁厚10μm左右，纤维束两端与透析器外壳固定，能耐受500mmHg的跨膜压（TMP）血液在空心纤维内流过，透析液以相反方向在纤维外流动透析膜材料未改良纤维素膜：铜仿膜、铜铵人造丝等由天然的纤维双糖制成，膜表面有自由羟基生物相容性不及其他类型改良或替代纤维素膜：血仿膜、醋酸纤维素膜纤维素膜上的羟基被替代提高生物相容性。合成膜：非纤维素膜，聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯、聚碳酸酯膜和聚胺膜等进一步改善透析膜的生物相容性更佳的转运系数和超滤系数其他维生素E包被的透析膜：减少透析时氧自由基的形成，提高生物相容性AN69：能