急性心肌梗死药物治疗归纳

急性心肌梗死药物治疗哈尔滨医科大学第一临床医学院心血管内科CCU病房王岚峰教授基本概念2000年欧洲心脏病学会（ESC)和美国心脏病学会（ACC)对AMI做出新的、更精确的定义：有典型的心肌坏死生化标记物（肌钙蛋白或CKMB）升高与回落，同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死:①有心肌缺血症状②出现病理性Q波③ST段抬高或压低④冠状动脉介入治疗后当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下五项中任何一项标准均可诊断为心肌梗死：2007全球心肌梗死统一定义:急性心肌梗死:1.心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高和(或)降低超过参考值上限（URL）99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;提示新发缺血性改变新法改变[新发ST-T左束支传导阻滞(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影响学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。2.3.4.5.基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB；冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞；新出现的存活心肌丢失的影像学证据。病理发现急性心肌梗死。基本概念急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromeACS)是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。不稳定心绞痛ST段抬高急性心梗非Q波心梗Q波心梗无ST段抬高急性冠脉综合征•纤维帽薄•脂核大•炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细胞）•管腔狭窄相对较轻•纤维帽厚•脂核小•管腔狭窄相对较重管腔管腔肩部脂核Media易损斑块稳定斑块脂核纤维帽不稳定斑块与稳定斑块AMI紧急处置•持续心电、血压监测•卧床•建立静脉通道•充分镇痛、镇静•吸氧•阿司匹林或氯吡格雷•纠正水、电解质及酸碱平衡失调AMI药物治疗•挽救濒死心肌再灌注治疗•防止再梗死抗栓治疗•降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂•减少心肌氧耗β-受体阻滞剂•预防心肌重构ACEI&ARB&醛固酮抑制剂•调脂、稳定粥样斑块他汀类药物AMI药物治疗•挽救濒死心肌再灌注治疗•防止再梗死抗栓治疗•降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂•减少心肌氧耗β-受体阻滞剂•预防心肌重构ACEI&ARB&醛固酮抑制剂•调脂、稳定粥样斑块他汀类药物再灌注治疗•溶栓治疗•介入治疗尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救濒死心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命溶栓治疗适应证I类适应证两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12h，年龄75岁。IIa类适应证ST段抬高，年龄75岁。IIb类适应证a.ST段抬高，发病时间12~24h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高b.高危心肌梗死，就诊时收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHgIII类适应证ST段抬高，起病时间24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓2001年ACC/AHA修订的AMI治疗指南溶栓治疗•禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（2~4周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2~3）,已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏7.近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；11.活动性消化性溃疡溶栓药物•正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态、防止血栓形成。•纤维蛋白溶解(简称纤溶)系统是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。在病理状态下，血液处于高凝状态，容易形成纤维蛋白，可发展成血栓性疾病,若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。第一代链激酶或重组链激酶(SK)尿激酶(UK)第二代单链尿激酶(SCU-PA）组织型纤溶酶原激活剂（t－PA）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）尿激酶原（PRO-UK）第三代重组纤溶酶原激活剂（r-PA）-瑞替普酶组织型纤溶酶原激活剂突变体（TNK-tPA）-替萘普酶葡萄球菌激酶（SAK）溶栓药物第一代溶栓药具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统激活。第二代溶栓药共同特点是高度选择性溶栓,不影响全身性纤溶,作用时间长,纤维蛋白原消耗量少,冠脉再通率高。第三代溶栓药均为t-PA的衍生制剂，为t-PA的突变体或变异体，其血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓作用强，出血副作用小。尿激酶使用方法常规给药方法：150万单位30分钟内静脉滴入.加速给药治疗：UK300万U,即150万U静推,继以2万U/kg30min内滴入后再给50万U。欧洲使用：用2次，每次100万单位静脉滴入，间隔1小时。内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。1991年上市。特点①具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可产生出血倾向。②可静脉给药，血浆t1/25～10分钟。经肝降解，故需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率也不低。组织型纤溶酶原激活剂(tissuetypeplasminogenactivator,t-PA)给药方法•标准的3小时输注法美国FDA批准的总剂量为100mg。首先10mg静脉注射，之后的第一小时内50mg，之后每小时20mg称为标准的3小时输注法。•90分钟加速给药法GUSTO试验采用90分钟加速给药法：15mg静脉推注，其后30分钟内静脉滴注50mg或者按照0.75mg/kg剂量静脉滴注（最大剂量50mg），剩余35mg60分钟内静脉滴注。GUSTO试验发现，90分钟加速给药法比标准的3小时输注法有更快的溶栓作用。给药方法半量给药法国内常采用8mg静脉推注，42mg在90分钟内静脉滴注，冠状动脉开通率也较高。辅助治疗•溶栓前静脉注射肝素5000U，然后以起始剂量1000u/h持续滴注，肝素剂量根据多次APTT值调整，APTT值应维持在用药前50-70秒。肝素应用至少48小时！重组纤溶酶原激活剂（r-PA）是t-PA单链非糖基缺失变异体,与纤维蛋白无亲和力,半衰期比t-PA长6倍,溶栓作用强5.3倍,血浆清除率低4.3倍。商品名：瑞替普酶使用方法10U+10U静脉推注,给药间隔30min。用药过程中也需要充分抗凝，肝素的应用同rt-PA溶栓药用药原则：1.力争尽早用药，防止组织坏死。血栓溶解程度与血栓形成的时间有关。AMI应在症状出现6小时内进行。2.首次负荷剂量中和抗体和抗纤溶物质。3.与抗栓药联合应用溶栓治疗的局限性1．溶栓药物使梗死相关血管开通率的极限为75－95％，TIMI3级只有30-55％2．自静脉给药到血管开通需要一定时间≥35分钟3．临床判断再灌注指标无特异性，不可能都做冠脉造影4．严重出血并发症为0.5-1%，并且不可预测5．有禁忌症，不是所有的病人都可溶栓6.残留冠脉狭窄，妨碍存活心肌的恢复7.晚期再缺血、再梗死发生率高8.高危病人效果不理想2007STEMI修订指南2007STEMIfocusedupdaterecommendation•STEMI患者应在90min内尽早进行直接PCI治疗•对于90分钟内无法进行直接PCI的患者应在30分钟内进行溶栓治疗AMI药物治疗•挽救濒死心肌再灌注治疗•防止再梗死抗栓治疗•降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂•减少心肌氧耗β-受体阻滞剂•预防心肌重构ACEI&ARB•调脂、稳定粥样斑块调脂药物抗栓药物◎抗血小板药◎抗凝血药抗血栓形成抗血小板药•阿斯匹林•双嘧达莫•噻氯匹定•氯吡格雷•GPⅡb/Ⅲa拮抗剂抗血小板药物作用环节阿斯匹林（ASA）•乙酰水杨酸，经典解热镇痛药物，•50年代发现可延长出血时间，•60年代发现抑制血小板功能。•70年代报道其机制与抑制前列腺素的合成有关。阿斯匹林（ASA）作用：镇痛，消炎，抗栓半寿期5~20min峰值时间3~5h剂量抑制血小板75~150mg/日止痛退热600mg/日抗风湿6000mg/日抑制机制：ASA使COX-1多肽链529位丝氨酸残基乙酰化使酶失活。阻断花生四烯酸（AA）转变为血栓素A2（TXA2）。COX1Ser529-OHCOX1Ser529-OCOCH阿斯匹林水杨酸失活阿斯匹林对COX-1的抑制作用较强，因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯匹林的作用的恢复需要等待新生血小板进入血循环。但由于只需更新10%的血小板即可使血小板功能低下状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。噻氯匹定噻氯匹定又名抵克力得，为1974年合成的强效抗血小板药。【不良反应】•消化道症状及皮疹，如恶心、腹部不适及腹泻，发生率约10%，饭后服可减少其发生。•由于延长出血时间，对外科手术患者不利，应禁用。•偶有粒细胞、中性白细胞、血小板减少，红白血病等。•也可增高血浆总胆固醇水平。由于其不良反应较多，现临床应用较少氯吡格雷（波立维）•ADP受体（P2Y12）拮抗剂•噻吩并吡啶（Thienopyridine)衍生物•药代动力学肠道吸收，代谢迅速，血浆中主要代谢物为无活性的羧基酸—SR26334，需在体内经肝细胞色素P450系统作用转变为有活性代谢物才能抑制血小板聚集半寿期：7.2~7.5h峰值时间：0.9~1.1h峰值浓度（75mg)：2.90.68mg/L稳定期浓度：0.08~0.11mg/L尿中排出服用量的2.2~2.4%波立维对血小板功能抑制作用•抑制血小板聚集（75mg/日）作用时间：起效：2小时（39.017.0%）稳定期：3~7天停药后：7~10天氯吡格雷（波立维）抑聚机制选择性抑制ADP诱导的血小板聚集及随后的放大反应，拮抗血小板ADP受体（P2Y12受体），抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸残基蛋白磷酸化，抑制GPIIb/IIIa活化，阻断GPIIb/IIIa与Fg结合氯吡格雷（波立维）对血小板功能其他抑制作用•降低TF促凝活性•抑制血小板-单核细胞聚集体形成•抑制P-选择素生成•抑制活化的GPⅡb/IIIa与纤维蛋白原结合氯吡格雷（波立维）用法与剂量用法：口服肠道吸收快，不受食物影响，故无需考虑饭前或饭后。剂量：75mg,每日一次波立维副作用与实验室监测•副作用出血轻引起中性粒细胞减少和血小板减少与ASA近似（中性粒细胞减少为0.10%，ASA为0.17%）•实验室监测近年来，有研究提出氯吡格雷抵抗的说法，针对抗血小板药效，有研究建议可进行血小板功能监测。CREDO研究氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大GPⅡb/Ⅲa拮抗剂1、单抗Abciximab（ReoPro）-阿昔单抗2、短肽Eptifibatide（Integrelin）-埃替巴肽3、非肽Tirofiban（MK-383,Aggrastat-TM）-替罗非斑LamifibanAbciximab（阿昔单