急性心肌梗死诊断标准和治疗原则解读

急性STEMI诊断标准和治疗原则解读中国STEMI现况•STEMI估计年发生率50/10万(直接PCI-5%)•卫生部STEMI诊疗临床路径(2008)•中国STEMI诊治指南中华心血管病杂志2010;38(8):675•急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则STEMI分型•采用ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死全球统一定义”分型•1型:与缺血相关的自发性MI•2型:继发于缺血的MI•3型:心脏性猝死•4a型:伴发于PCI的MI•4b型:伴发于支架血栓形成的MI•5型:伴发于CABG的MISTEMI诊断•疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECG•TnIorT&CK-MB而非CPK或LDH•超声有助于鉴别诊断，但并非必需原则:STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗ChinJCardiol2010;38:675急诊流程•应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院•能够实施直接PCI的医院提供全天候服务•无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术•转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员•建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师STEMI溶栓适应证•症状发生3h但不能及时PCI；虽具备直接PCI条件，但就诊至PCI与就诊至溶栓时间相差60min，且FMC至PCI90min•发病12h到无直接PCI条件医院就诊、不能及时实施转运PCI者（FMC至实施转运PCI时间120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓•12-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效•争取首诊至实施溶栓的时间≤30分钟•首选特异性纤溶酶原激活剂•溶栓后3-24小时行冠状动脉造影•溶栓失败后应行补救性PCI•排除溶栓禁忌证溶栓治疗的治疗原则溶栓治疗禁忌证(1)•以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤•6月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外)•可疑主动脉夹层•活动性出血(不包括月经来潮)•3月内严重头部闭合伤或面部外伤•慢性严重/未控制高血压(≥180/110mmHg)溶栓治疗禁忌证(2)•痴呆/已知颅内病变•外伤/大手术(3周)或心肺复苏(10min)•内脏出血(4周)•不能压迫部位大血管穿刺(2周)•感染性心内膜炎•妊娠•活动性消化性溃疡•≥75岁者，优先直接PCI开展直接PCI的医院•直接将病人从急诊室(救护车）送至导管室（不必先入住CCU或心血管病房）-缩短再灌注时间延迟-缩短住院天数-改善远期预后开展直接PCI的医院•争取首诊至实施直接PCI的时间≤90分钟–尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室–建立先救治、后收费机制–导管室启动时间应30min•直接PCI应当由具备资质和有经验的医生在具备条件的导管室进行ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013转运PCI•高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗同时，尽快将病人转运至可行直接PCI的医院。•也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。•转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCIACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013关于抽吸血栓•对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推荐用于血栓负荷重的患者•改善微循环和心肌灌注•对临床预后的影响尚不确定ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013抗血小板治疗•直接PCI前或溶栓前，给予负荷剂量阿司匹林(300mg)，氯吡格雷(300-600mg)或替格瑞洛(180mg)•用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月•CABG前氯吡格雷或替格瑞洛应停5-7天2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated关于IIb/IIIa受体拮抗剂•不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用•但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的ACCF/AHASTEMIGuidelinesUpdated2013直接PCI时GPI疗效和安全性StoneG:Circulation2008;118:538-51直接PCI时冠脉内TirofibanZhuTQ,ShenWF:IntJCardiol2011;Sep(online)抗凝药物所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间。抗凝治疗抗凝治疗•低分子肝素与普通肝素(ESC2010)•磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI时•比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用•若需用GPIIb/IIIa抑制剂，则肝素减量2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated长期抗凝治疗•超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月(INR2-3)•如合并使用Aspirin/氯吡格雷,则INR2.0-2.5（注意出血并发症）(IIa，B)DES与BMS的比较StoneG:Circulation2008;118:538-517RCT(n=2357)VioliniRetal.JACC2010;55:810无MACE,TLR,TVR实际生存率P0.05P0.05P0.05P0.05直接PCI时支架的选择•直接PCI时,应用DES是合理的(IIa,B)•直接或非急诊PCI时,对小血管、长病变、糖尿病推荐使用DES(II,B)•国产DES的成功率和临床疗效与进口DES相似2009ACC/AHASTEMIGuidelinesupdated；2010年中国STEMI诊治指南直接PCI时支架的选择•直接PCI时,应用BMS或DES均是合理的(I,A)•对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内有外科手术可能者应使用BMS(I,C)•急性STEMI诊断标准和治疗原则中对支架选择并没有特殊规定ACCF/AHASTEMIGuidelinesupdated2013STEMI并发症处理•心力衰竭(心源性休克)•机械性并发症室间隔穿孔乳头肌断裂（功能异常）游离壁破裂(心包压塞)•尽可能早期使用IABP，必要时ECMO•各种心律失常(及时纠正)住院后初始处理STEMI患者来院后应立即开始初始处理，重点是监测和防治STEMI的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。STEMI住院后初始处理抗心肌缺血治疗•β阻滞剂(24h)-最初24h禁忌证者,应重新评估后尽量应用-STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛-STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴(β阻滞剂应用需个体化)抗心肌缺血治疗硝酸酯类:STEMI48h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全，低血压/右心梗塞时不用STEMI其他治疗•ACEI(24h)；(不能耐受者，用ARB)•他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗•醛固酮拮抗剂•长效钙拮抗剂•CABG(并发症时)出院前评价•临床症状•左心室功能(超声多普勒)•心肌缺血估价•心肌存活性•心律失常二级预防•非药物:严格戒烟；减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动(康复治疗)•药物治疗:抗血小板；β阻滞剂;ACEI/ARB；抗高血压；调脂治疗(他汀)；控制血糖和糖尿病治疗•ICD；多支血管病变的PCI策略院前急救与院内救治的无缝衔接绿色通道强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管ASSOONASPOSSIBLE总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟•快速启动•EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生•尽快给予抗血小板治疗•救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转运至PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟•已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间•患者教育•识别心肌梗死症状•服用阿司匹林、硝酸甘油•联系急救系统FMC:firstmedicalcontactJAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.建立院前急救-医院治疗-家庭管理的模式(FromHtoH)将来发展方向将来发展方向预警医生护士技术员等导管室医院：24小时专人值班制提供预警电话建立急诊PCI队伍并能随叫随到建立胸痛中心：院前急救与院内救治系统的无缝衔接谢谢!