急性放射病

急性放射病AcuteRadiationSickness，ARS教学内容概述:发生条件与发病学特点临床表现和病理基础诊断防治教学目标与要求：重点掌握：急性放射病定义和分型、分度标准和分期，掌握“三型”、“四期”、“四度”等基本概念；骨髓型急性放射病的主要病理、临床特点与主要治疗原则、措施；急性放射病早期诊断原则。理解发病学特点，肠、脑型放射病的临床表现及病理基础、救治原则；辐射防护剂的作用原理及几种主要的辐射防护剂。了解急性放射病发生的条件和救治趋势。第一节概述定义：机体在短时间内受到超过一定剂量（1Gy）电离辐射的照射引起的全身性疾病。急性放射病AcuteRadiationSickness(ARS)急性致病因子与阈值性质1.战时:核爆炸时发生单纯放射病的条件小当量核爆炸处于开阔地面人员中、大当量核爆炸处于防光、防冲掩体内人员地爆时长时间处于高沾染区内人员除以上三点以外，都以复合伤形式出现。发生条件发生条件2.平时:(1)核事故或辐射装置事故核反应堆事故核燃料处理或回收事故加速器事故放射治疗机或辐照装置事故[例]前苏联切尔诺贝利核电站事故（1986年4月26日）-违反操作规程、核泄漏、爆炸、火灾切尔诺贝利核电站4号机组损毁现场前苏联切尔诺贝利核电站事故（1986年4月26日）444人受严重照射，237人住院.134人患急性放射病，已死亡49人，重度以上放射病多复合烧伤发生条件（2）辐射源丢失事故1963年,安徽,三里庵事故,2人死亡,4人确诊1990年6月25日,上海,2人死亡,5人确诊1992年,山西,忻洲事故,3人死亡,1人确诊2005年,山东,济宁事故,2人死亡从1945年至今世界范围已登记核事故约260多次，造成急性放射病病人1300多例，其中死亡60人。发生条件（3）恐怖活动袭击和破坏核设施核装置或小型核武器脏弹放射性物质投放和散布发病学特点：病情主要取决于受照剂量；主要受损器官的病变决定和影响ARS的类型；病程具有明显的阶段性；一定照射剂量（6-7Gy)范围内，机体有自行恢复的可能性。辐射致病原理电离辐射(高能量)→生物体→能量传递/生物分子损伤→组织器官损伤→致病一、原发反应（primaryeffect）机体吸收射线能量→电离或激发（生物效应的基础）(一)直接作用directeffect：射线→蛋白质、酶、核酸等→结构和功能改变(二)间接作用Indirecteffect：射线→体液的水电离→自由基→间接作用于有机化合物分子→损伤。器官中水含量占70%，一切生命活动离不开水，水被作用机率最大。H2O→H2O++e-→OH·+H++e-H2O→H2O*→OH·+H·二、继发作用(secondaryeffect)原发作用时间极短，吸收能量极微，在原发损伤后，发生的生化与病理变化第二节急性放射病的主要临床表现和病理基础急性放射病分型：根据基本损伤、临床表现和预后分为——骨髓型、肠型、脑型骨髓型肠型脑型造血损伤突出肠损伤为主脑、神经损伤病程2月以内病程20天左右病程2-3天一、ARS的分型分度急性放射病的分型1Gy10Gy50Gy分型骨髓型肠型脑型亚临床吸收剂量分型的依据活存时间、主要受损器官和基本损伤、重要临床表现动物实验研究发现91只狗照射剂量2—135Gy，发生ARS，照射剂量和活存时间的关系呈现三种情况：2—10Gy，随照射剂量增大活存时间缩短（骨髓）10—80Gy，活存4天（肠道）80—135Gy，活存1.4天（中枢神经系统）为什么要分型三类急性放射病的基本损伤不同病情、病程发展、临床经过和主要临床表现及预后都有显著差别,救治原则各有特点必须加以鉴别，以指导治疗和总结经验治疗及效果综合对症治疗：抗放药物、抗感染、抗出血、造血生长因子、骨髓造血干细胞移植。效果：轻、中、重度骨髓型基本可治疗存活。极重度骨髓型、肠型、脑型可延长活存时间，不能长久活存。急性放射病分型和分度分型和分度剂量范围（Gy）骨髓型1～10轻度1～2中度2～4重度4～6极重度6～10肠型10～50脑型50伤情：四度临床经过：四期临床特征：造血功能障碍骨髓型急性放射病的临床特点骨髓型急性放射病分度1Gy10Gy分度亚临床吸收剂量2Gy4Gy6Gy重度极重度中度轻度（一）分期：中、重度急性放射病具有典型的阶段性病程可分四期：骨髓型急性放射病分期及特点初期假愈期极期恢复期表现——神经系统及胃肠道一过性改变（头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、食欲降低等）化验检查——血液学变化白细胞短暂升高后下降淋巴细胞迅速下降1初期/原发反应期（prodromalphase）应激反应初期prodromalphase骨髓型急性放射病的临床特点分度初期表现照后1～2天淋巴细胞绝对数最低值(×109/L)受照剂量下限（Gy）轻度乏力、不适、食欲减退1.21.0中度头昏、乏力、食欲减退、恶心，1～2h后呕吐、白细胞短暂上升后下降0.92.0重度1h后多次呕吐，可有腹泻、腮腺肿大、白细胞数明显下降0.64.0极重度1h内多次呕吐和腹泻、休克、腮腺肿大，白细胞急剧下降0.36.0类别正常人血常规指标白细胞计数与分类成人：4.0×109～10.0×109个/L儿童：6.0×109～7.0×109个/L中性粒细胞:正常为50～70%嗜酸性粒细胞:正常为0.5～5%嗜碱性粒细胞:正常为0～1%淋巴细胞:正常为20～40%单核细胞:正常为3～8%血小板(PLT）1.0×1011～3.0×1011个/L红细胞（RBC）男子：4.0×1012～5.5×1012个/L女子：3.5×1012～5.0×1012个/L儿童：6.0×1012～7.0×1012个/L表现——初期症状消失或明显减轻血象异常呈加重趋势造血障碍表现此期时间长短与病情轻重、照射剂量有关，中度可持续3-4周，重度2-3周。极期先兆表现：WBC2×109/L，脱发，皮肤粘膜出血2、假愈期/缓解期（latentphase）脱发20d进入极期主要标志：体温↑明显出血感染3极期/症状明显期(criticalphase）先兆：①一般状况再度变差；②明显脱发；③皮肤或粘膜出现小出血点；④白细胞数降至2×109/L；⑤血沉加快。极期重度放射病照射后5-7周→恢复期恢复指征：自觉症状好转，食欲，体温正常，出血停止，WBC、网织红细胞增多。有再感染可能，需2-4个月才能基本恢复正常。4、恢复期（recoveryphase）二、急性放射病的主要临床表现与病理基础辐射造血障碍全血细胞↓出血感染肠、CNS等障碍（临床表现）放射高敏感组织：淋巴组织胸腺骨髓胃肠上皮性腺（病理基础）（一）骨髓型急性放射病临床表现：全血细胞减少、感染、出血病理基础：造血器官损伤基本损伤关键环节有核细胞变性坏死、数量减少、髓腔空虚正常骨髓骨髓损伤---造血功能障碍骨髓变性坏死减少空虚出血再生脾脏、淋巴结体积缩小细胞坏死空虚再生病理表现受照后时间(天)1.全血细胞减少---造血损伤临床表现①造血改变阈剂量低于其他症状（造血0.2Gy，出血呕吐0.5Gy)②变化早持续久③能较规律地反映伤情4×109/L轻度3×109/L中度WBC10天2×109/L重度1X109/L极重度④造血障碍是发生出血感染的基础造血损伤特点•造血功能障碍（Hemotopieticsyndrome）是放射损伤根本的问题损伤机理：1）破坏/抑制造血细胞：造血干细胞和造血祖细胞2）破坏造血微环境：血窦和造血间质细胞损伤骨髓型急性放射病造血损伤的机制具有明显照射早期的时相性：白细胞短暂↑→进行性↓→顿性回升→最低值→恢复淋巴细胞进行性↓红细胞贫血较迟血小板介于“白与红”之间变化细胞退变胞核肿胀、空泡、固缩、碎裂、中毒颗粒诊断的重要依据人正常外周血细胞外周血淋巴细胞异常骨髓型急性放射病的临床特点骨髓型急性放射病的临床特点骨髓型急性放射病的临床特点外周血单核细胞异常骨髓型急性放射病的临床特点骨髓型急性放射病的临床特点外周血粒细胞异常骨髓型急性放射病的临床特点1.原因与机制:血小板数↓、功能障碍血管壁损伤通透性、脆性↑血凝障碍2.出血皮下出血牙龈出血胃/小肠浆膜、黏膜出血骨髓出血特点①出血发生率高，累及器官广泛（重度90%，轻度1/3-1/4）②开始出血与发烧间隔时间可标志伤情轻重出血早于发烧（中、轻度）近于或晚于发烧则为重度放射病③出血后果取决于出血部位及程度原因与机制：①体表屏障破坏，组织和血管通透性↑②吞噬细胞数量、功能↓③非特异体液免疫、特异细胞免疫↓：炎性渗出、血清体液杀菌力、补体、备解素和溶菌酶等3.感染全身——体温升高，口腔、肢体等局部感染灶，败血症、脓毒血症局部——出血性坏死性扁桃体炎、咽峡炎、肺脓肿化验检查——血培养阳性表现①病情越重，感染发生率越高，程度越重持续时间延长②条件致病菌成为致病菌（大肠杆菌）早期G（+）葡萄球菌、链球菌晚期G（－）变形杆菌、大肠、绿脓杆菌③可能发生混合感染或霉菌感染（长期大量使用抗生素）特点霉菌感染是射线原发反应引起的继发作用和损伤深化的过程4.物质代谢紊乱metabolicandnutritionaldisorders原因核酸代谢障碍分解代谢↑合成代谢↓蛋白代谢障碍分解代谢↑合成代谢↓负氮平衡血NPN尿N↑血浆总蛋白↓白蛋白↓白/球倒置糖代谢障碍糖分解↑乳酸含量↑进食少吸收少酮体↑酸中毒消瘦感染发烧→脱水呕吐→碱中毒水电解质平衡紊乱表现及特点（二）肠型放射病（10-50Gy）胃肠道紊乱综合症1.病理基础：肠道症状为突出病变停止、变性坏死小肠肠腺上皮细胞分裂脱落坏死小肠粘膜广泛出血水肿大剂量照射小肠绒毛裸露细菌入血菌血症败血症中间代谢产物入血严重中毒大量液体渗出呕吐腹泻水电解质平衡紊乱血液浓缩末稍循环衰竭粘膜坏死脱落肠壁变薄肠穿孔腹膜炎肠型放射病病理变化：肠粘膜上皮坏死脱落，隐窝细胞坏死，隐窝数减少甚消失，隐窝和绒毛可见巨大的畸形细胞（ω细胞）。上.正常对照下.肠型放射病特点：病情重、发展快、病程短；初期症状重，出现早（数小时），持续2-3天假愈期短或无，极期症状重人6-18天，狗3-4天主要症状：频繁呕吐，严重腹泻（20-30次/d），血水便，肠粘膜脱落物。腹痛、腹胀，可发生麻痹性肠梗阻，肠套叠等。•造血损伤严重•感染发生早•治疗可延长生存期2临床表现：1.病理基础：病程短、分期不明显，典型病变是在小脑皮层充血、水肿、出血颗粒层细胞——核固缩、核肿胀、核崩解小脑蒲氏神经细胞——变性坏死大脑神经细胞变性坏死——轴突髓鞘崩解增生——形成胶质结节神经胶质细胞包绕变性神经细胞——卫星现象吞噬神经细胞——噬神经细胞现象（三）脑型放射病（50Gy）病程短2-3天，急剧发展，死于惊劂休克表现：共济失调眼球震颤肌张力↑，肢体震颤抽搐昏迷、衰竭等。2.临床表现第三节急性放射病的诊断诊断是及时治疗、促进恢复、估计预后的前提。诊断内容---是否受到照射，受照剂量大小分型，分度（骨髓型），所处病期诊断的内容及重要性指导临床救治病情诊断是治疗的前提1.诊断的内容：是否受照射、分型、骨髓型分度、病程分期;2.诊断的依据：受照史、主要临床表现、实验室检查、物理剂量和生物剂量估计。诊断是一个动态过程，需不断完善和调整早期分类诊断→临床诊断目的：1.确定是否有放射损伤2.对伤情的分型、分度作出初步判断对后送和治疗有重要意义，要求1-2天内完成。一、急性放射病早期分类诊断早期分类诊断①初期症状：呕吐、腹泻、皮肤改变；②外周血象变化：粒细胞、淋巴、网织红细胞计数；③初估照射剂量：照射条件、病人体位和距离、照射源的大小等。图1急性放射病早期分类诊断图一般在治疗结束后，通过病程过程中的各种临床表现、化验检查结果、剂量估计等综合分析，对疾病作出的最终诊断，有利于总结放射病的发病规律和诊治经验。注意事项：宜综合分析，注意治疗的影响（感染、出血等）。临床诊断：是对急性放射病的确诊二、临床诊断是早期分类诊断的继续，目的是完成最后的确诊（一）照射剂量确定物理剂量测定生物剂量测定（二）症状与体征出现时间和严重程度二、临床诊断（三）化验检查外周血