临床常见心电图的识别与判读

临床常见心电图的识别与判读心脏中心Ⅲ病区简斌2014.06.24讲解内容一、临床心电图基本知识二、心电图的测量和正常值三、临床常见心电图的特征四、临床常见心电图病例荟萃导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点心电图的连接（1）心电图的连接（2）反映矢状面情况反映水平面状况心电图的连接（3）心脏传导系统接受迷走-交感神经支配心脏传导系统解剖心脏电活动与心电图各波段的关系QRS波群的命名示意图心电图的测量横向：走纸速度25mm/s（每一小格为0.04s）纵向：电压10mv/cm(每一小格为0.1mv)大格数心率130021503100475560650心率的估算波形的测量波型意义正常波形其他P波左右心房除极时限0.12s；振幅0.25mVaVR↓Ⅱ、Ⅲ、aVF↑V4-6↑P波Ⅱ、Ⅲ、aVF直立,aVR倒置.逆行P波（冲动起源于房室交界处）P-R间期心房除极开始到心室开始除极时间为0.12～0.20s,0.21sQRS波心室除极时限为0.12s；V3。V4RR波与S波振幅相当；V1-6R波渐增，S波渐减V3呈rS:顺钟转V3呈Rs:逆钟转Q波时限0.04s,振幅同导联R波1/4若出现深宽Q波，常见于心梗ST段心室缓慢复极等电线，下移0.05mV,上移0.1～0.3mV若出现弓背抬高，常见于心梗T波心室快速复极方向与QRS波主波方向一致T波过高见于心肌损伤、心肌梗死或高血钾Q-T间期心室除极+复极时限为0.32～0.44s临床常见心电图的特征心房肥大a正常b右房肥大c左房肥大右心房肥大（1）心电图表现为：P波高尖，振幅≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联最为突出，多见于慢性肺源性心脏病、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等疾病，又称“肺性P波”右心房肥大（2）左心房肥大（1）心电图表现：P波时间≥0.12s，出现双峰，峰间距≥0.04s，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联最明显；此类P波多见于二尖瓣病变，因此常被称为“二尖瓣型P波”左心房肥大（2）左心室肥大（1）心电图表现：QRS波群电压增高，胸导联：RV5或RV6＞2.5mV，RV5或RV6+SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）；肢体导联：RⅠ＞1.5mV，RavL＞1.2mV，RavF＞2.0mV,RⅠ+SⅢ＞2.5mV。（面向左室导联R波增高，面向右室导联S波加深）Cornell诊断标准：RavL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）左心室肥大（2）右心室肥大（1）心电图表现：V1呈R型或Rs型，R/S＞1；V5、V6呈rS型，R/S＜1；RV1+SV5或SV6＞1.05mV；右心室肥大（2）心肌缺血与ST-T改变心肌缺血心电图表现①ST段下移：一般为下斜型或水平型,下移≥0.1mV②ST段抬高：多为一过性③T波异常：在QRS主波向上导联T波低平、双相、倒置偶为T波对称高耸对称性T波倒置或高耸价值较大缺血型心电图改变——T波变化心内膜下缺血—高大T波心外膜下缺血—T波倒置T波异常缺血型心电图改变——ST段变化心内膜下心肌缺血：ST段压低心外膜下心肌缺血：ST段抬高各型ST—T改变示意图ST段下移病因：短暂冠状动脉痉挛心电图表现：1、暂时性ST段抬高，伴高耸T波2、对应导联的ST段下移变异性心绞痛变异性心绞痛心肌梗死心电图表现（1）“缺血型”改变：高尖T波：常出现在急性心肌梗死早期；倒置对称T波。（2）“损伤型”改变：ST段抬高，与T波融合形成单向曲线。（3）“坏死型”改变：病理性Q波。心肌梗死的定位诊断病理性Q波出现的导联心梗的定位V1V3前间壁V3V5前壁I,aVL,V5V6侧壁V1V6广泛前壁II,III,aVF下壁急性下壁心肌梗死心律失常窦性心律失常正常窦性心律（sinusrhythm）:凡起源于窦房结的心律，称窦性心律正常窦性心律的心电图特征：方向:PⅡ↑PavR↓心率：60～100次/分P-P之差0.12〃P-R间期0.12〃-0.20〃（一般的心电图机不能描记窦房结电位，因此根据P波的特点来推测窦房结活动）正常窦性心律窦性心律，正常心电图窦性心动过速诊断:窦性心动过速，HR110次/分窦性心动过缓窦性心动过缓，HR55次/分窦性心动过缓，HR57次/分，P-P间期差异大于0.12s窦性心律不齐期前收缩起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出激动，又称过早搏动，是临床上最常见的心律失常。相关术语（1）联律间期：指异位搏动与其前窦性搏动之间的距离（2）代偿间歇：指期间出现的异位搏动代替了一个正常的窦性搏动，其后出现了一个较正常心动周期为长的间歇。室性期前收缩特点：①QRS波群提前出现，宽大畸形，时限0.12秒②早搏的QRS波群前无与其相关的P波③完全代偿房性期前收缩特点：①出现异型性P‘波②P‘R间期＞0.12秒，P’波后继的QRS波群时间、形态正常③不完全代偿交界性早搏特点：①QRS波群提前出现，形态多正常②出现逆行性P’波，与QRS波群关系不定（QRS波群之前，PR间期0.12，或与窦性PR间期相差较大；QRS波群之后，RP间期0.20秒；QRS波群之中，不易辨认）③完全性代偿异位性心动过速阵发性室上性心动过速特点：①快：160~250次/分②齐：QRS波群形态正常，绝对整齐③窄：QRS波群时限正常室性心动过速特点：①室性早搏连续出现在三次以上②QRS波群宽大畸形，可见心室夺获与心室融合波心室率140-200次/分③RR间期规整扑动与颤动心房扑动特点：①各导联P波消失，等电位线消失②代之以F波，F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致FF间隔规整③F波的频率一般为250~350次/分心房颤动特点：①各导联P波消失，而代之以f波，f波大小不一，形态不同、间隔不整②频率450-600次/分③RR间期绝对不整心室扑动心室颤动传导异常传导阻滞的分类（按照阻滞程度）1、一度传导阻滞：传导延缓2、二度传导阻滞：部分激动传导脱落3、三度传导阻滞：传导完全中断一度窦房传导阻滞：体表ECG无法诊断三度窦房传导阻滞：（传导完全中断）与窦性停搏无法鉴别窦房传导阻滞二度窦房传导阻滞：I型：P-P间期逐渐缩短,出现漏搏后又突然延长（文氏现象）II型：规律的P-P间期突然出现长间歇，这一长P-P间期与正常窦性P-P间期有倍数关系窦房传导阻滞二度Ⅰ型窦房传导阻滞二度Ⅱ型窦房传导阻滞Ⅰ度房室传导阻滞特点：PR间期＞0.20秒二度Ⅰ型房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞P－R间期逐渐延长，直至发生QRS脱漏（文氏现象）二度Ⅱ型房室传导阻滞P－R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波二度Ⅱ型房室传导阻滞三度房室传导阻滞特点：①P波与QRS波群无关②P波频率QRS频率③PP间隔与RR间隔各自规则右束支传导阻滞特点：①QRS时间：完全性者QRS≥0.12秒不完全者QRS＜0.12s②V1、V2呈rSR’型或M形波(最具特征性)③V5、V6S波增宽有切迹左束支传导阻滞特点：①QRS时间延长，完全性者QRS≥0.12秒，不完全者QRS＜0.12s②V5或V6R波增宽，顶端粗钝或切迹③V1，V2导联呈rS波预激综合征特点：①P-R0.12秒②QRS波群宽大畸形，伴继发性ST-T改变③QRS波群起始部见δ波④P-J间期(P波开始至QRS波群结束J点)正常(0.26秒)病例荟萃诊断：房性早搏病例荟萃（1）诊断：①窦性心动过速②右房肥大病例荟萃（2）诊断：①窦性心动过速②左房肥大病例荟萃（3）诊断：①窦性心律②右房肥大③Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T改变病例荟萃（4）诊断：①窦性心动过缓②左室肥厚③ST–T改变（Ⅰ、aVL、V3-V6）病例荟萃（5）诊断：窦性心动过速病例荟萃（6）诊断：①窦性心动过速②左室肥大③ST-T改变（V4-V6）病例荟萃（7）诊断：①窦性心律②右室肥厚③V1-V3导联ST-T改变病例荟萃（8）诊断：①窦性心动过速②T波改变病例荟萃（9）诊断：①窦性心律②T波改变病例荟萃（10）诊断：急性前壁心肌梗死病例荟萃（11）诊断：急性下壁心肌梗死病例荟萃（12）诊断：急性下壁、前壁心肌梗死病例荟萃（13）诊断：陈旧性下壁心肌梗死病例荟萃（14）诊断：心房扑动病例荟萃（15）诊断：心房颤动病例荟萃（16）诊断：心房颤动病例荟萃（17）诊断：①房颤伴长间歇②室性早搏病例荟萃（18）诊断：多源性室性期前收缩二联律病例荟萃（19）诊断：室性期前收缩四联律病例荟萃（20）诊断：①窦性心律②短暂室速③完全性右束支传导阻滞病例荟萃（21）诊断：①窦性心律②室性早搏③室扑④室颤病例荟萃（22）诊断：室速病例荟萃（23）诊断：①陈旧性下壁、前壁心肌梗死②一度房室传导阻滞③单阵多形性室速病例荟萃（24）诊断：①窦性心动过缓②二度Ⅰ型窦房传导阻滞病例荟萃（25）诊断：①窦性心律②Ⅰ度房室传导阻滞病例荟萃（26）诊断：①窦性心律②二度Ⅰ型房室传导阻滞病例荟萃（27）诊断：Ⅲ度房室传导阻滞病例荟萃（28）诊断：①Ⅲ度房室传导阻滞②室性逸搏心率病例荟萃（29）诊断：完全性右束支传导阻滞病例荟萃（30）诊断：①完全性右束支传导阻滞②室性早搏病例荟萃（31）诊断：完全性左支传导阻滞病例荟萃（32）诊断：预激综合征（A型）病例荟萃（33）诊断：预激综合征（B型）病例荟萃（34）病例荟萃（35）诊断：间歇性预激（B型）诊断：间歇性预激（B型）病例荟萃（36）诊断:阵发性室上性心动过速病例荟萃（37）诊断：①阵发性室上性心动过速②ST-T改变（V2-V6）病例荟萃（38）谢谢！