事故致对因理论

事故致因理论概述事故因果论能量转移理论123人失误的事故模型4轨迹交叉理论5动态变化理论6根据事故致因理论如何预防事故7油库事故致因机理分析8概述2.1一、早期工业安全理论1919年英国的格林伍德和伍兹统计检验工厂里伤亡事故据中的事故发生次数按不同的分布。1931年法因里希在《工业事故预防》里阐述了根据当时的工业安全实践总结出来的工业安全理论。1939年法默等人提出了事故频发倾向的概念。第二次世界大战后，科学技术有了飞跃的进步。人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新的见解，应该注重机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位，安全工作中比较强调实现生产条件、机械设备的固有安全。能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。1961和1966年，吉布森和哈登提出了一种新概念:事故是一种不正常的不希望的能量释放，是各种形式的能量构成伤害的直接原因。战后人们逐渐地认识r管理因素作为背后原因在事故致因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因，必须加以追究。二、二次世界大战以后的安全理论20世纪50年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺及产品越来越复杂。大规模复杂系统安全性问题受到了人们的关注，于是，出现了系统安全理论和方法。按照系统安全的观点，世界上不存在绝对安全的事物，任何人类活动中都潜伏着危险因素。在事故致因理论方面，系统安全强调通过改善物的(硬件)系统的可靠性来提高系统的安全性，从面改变了以往人们只注重操作人员的不安全行为而忽略硬件故障在事故致因中作用的传统观念。人们发现，对于已经建成并正在运行的系统，管理方面的疏忽和失误是导致事故的主要原因。三、系统安全事故因果论2.2一、海因里希因果连锁论遗传环境人的缺点不安全行为事故伤亡不安全状态多米诺骨牌二、博得的事故因果连锁论管理缺陷个人原因事故伤亡工作条件不安全行为不安全状态三、亚当斯的事故因果连锁论四、北川彻三的事故因果连锁论基本原因•学校教育的原因•社会的原因•历史的原因间接原因•技术原因•教育原因•身体原因•精神原因•管理原因直接原因•不安全行为•不安全状态事故伤害能量转移理论2.3一、能量在事故致因中的地位吉布森和哈登从能量的观点出发，认为事故是一种不正常的，或不希望的能量释放麦克法兰特说，“......所有的伤害事故(或损坏事故)都是因为；①接触了超过机体组织(或结构)抵抗力的某种形式的过量的能量②有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰(如窒息、淹溺等)。因而，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。同时，也常常通过控制能源，或控制作为能量达及人体媒介的车辆或能量载体来预防伤害。”研究表明，人体对每一种形式能量的作用都有一定的抵抗能力，当人体与某种形式的能量接触时，能否产生伤害及伤害的严重程度如何，主要取决于作用于人体的能量的大小。这也指明了防止伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量二、能量观点的事故因果连锁论三、能量屏蔽的方法用安全的能源代替不安全的能源。限制能量防止能量蓄积。缓慢地释放能量。设置屏蔽没施在时间或空间上把能量与人隔离。信息形式的屏蔽人失误的事故模型2.4一、概述1.人的行为原理：包括生物学原理、心理学原理、文化原理及社会学原理等许多原理。在安全工程研究中，主要从人的生物学原理、心理学原理来研究人的行为。德国心里学家莱文的行为模式2.人的信息处理过程人的信息处理过程可以简单的表示为：输入处理输出黑田模型3.人失误人失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，并产生了不良的影响。关于人失误的性质，许多专家进行了研究。（1）约翰逊关于人失误论述：人失误是进行生产作业过程中不可避免的副产物，可以测定失误率。工作条件可以诱发人失误，通过改善工作条件来防止人失误较对人员进行说服教育、训练更有效。关于人失误的许多定义是不明确的，甚至是有争议的。某一级别人员的人失误，反映较高级别人员的职责方面的缺陷。人们的行为反映其上级的态度，如果凭直感来解决安全管理问题，或靠侥幸来维持无事故的记录，则不会取得长期的成功。惯例的编制操作程序的方法有可能促使失误发生。（2）人失误的分类按人失误原因随机失误系统失误偶然失误按人失误表现形式•遗漏或遗忘做错进行规定外动作二、事故模型1.威格里沃思模型2.莎莉模型3.金矿山模型4.菲雷尔(R.Ferrell)模型菲雷尔认为：超过人的能力的过负荷与外界刺激要求不一致的反应由于不知道正确方法或故意采取不恰当的行为5.皮特森模型轨迹交叉理论2.5轨迹交叉论事故模型事故发生的原因实际工作中应用轨迹交叉论，可以从三个方面考虑1.防止人、物运动轨迹的时空交叉2.控制人的不安全行为（1）职业适应性选择是选挥合格的职工以适应职业的要求，对防止不安全行为发生有重要作用。（2）创造良好的行为环境。（3）加强培训、教育，提高职工的安全素质（4）严格管理，建立健全管理组织、机构，按国家要求配备安全人员，完善管理制度3.控制物的不安全状态动态变化理论2.6一、扰动起源事故理论扰动理论示意图二、变化失误理论约翰逊变化一失误理论约翰逊认为:事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错误或人为失误.从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，由事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。变化一失误连锁理论根据事故致因理论如何预防事故2.7成功预防事故隔离利用隔离措施可以把不能共存物质分开防止产生新的能量或危险物质，有时采用连锁措施减少故障及失误安全监控系统、安全系数和提高可靠性警告•视觉警告•听觉警告•气味警告•触觉警告根除和限制危险因素故障——安全设计在系统、设备的一部分发生故障或破坏的情况下，在一定时间内也能保证安全的安全技术事故致因机理分析2.8一、事故致因机理致因机理：影响安全的因素有:人的行为、物所处的状态、环境因素、这四大要素中人的行为和物所处的状态占支配地位。事故致因模式:人的行为失误，或物的状况出现故障，或管理失控，或环境失控，或四种要素的组成要素失控，且其屏蔽作用(防范措施)失效，则发生事故二、安全保障体系保证处于安全状态，就必须加强屏蔽效果，必须保证人、物、管理、环境处于良好状态。因此，确保安全不能从某个方面或要素来控制，必须从系统(安全保障体系)的角度去控制,建立安全保障体系包括：安全教育体系:树立“安全第一，预防为主”的人员安全意识，对安全事故进行预查、预测、预控安全技术培训体系:制定培训计划，学习安全技术安全法规体系:遵守国家安全法规安全监督体系:上级主管部门对安全实施监控全预案与救援体系安全设施(报警、消防等)建设体系