循环系统常见症状体征的护理

LOGO循环系统疾病常见症状体征的护理常州第二人民医院学习目标【掌握】1．循环系统疾病病人常见症状体征;2．循环系统疾病病人常见症状的护理措施.【熟悉】循环系统疾病常见症状的发病机制。循环系统常见症状体征心源性呼吸困难心源性水肿胸痛心悸心源性晕厥心源性呼吸困难表现形式：夜间阵发性端坐呼吸循环系统疾病引起的病人主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸活动用力,呼吸频率、深度与节律异常，最常见于左心衰竭，也见于右心衰竭概念劳力性1.左心功能不全肺淤血肺泡内张力增高刺激肺牵张感受器，兴奋呼吸肺泡弹性减退防碍了肺组织的扩张与收缩，肺活量下降肺循环血压升高对中枢的反射刺激肺淤血毛细血管气体交换受影响发生机制心源性呼吸困难2.右心功能不全发生机制体循环淤血右心房、上腔静脉压反射性兴奋呼吸中枢血氧下降、酸性代谢产物堆积肝淤血肿大、腹水、胸水压力感受器直接作用呼吸运动受限呼吸面积减少心源性呼吸困难1.劳力性呼吸困难：心功能不全早期特点：活动时出现或加重，休息后减轻或缓解。心源性呼吸困难类型2.夜间阵发性呼吸困难：特点：入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，咳嗽、咯粉红色泡沫痰、喘息、奔马律、肺部湿罗音。急性左心衰护理评估:病史症状体征检查护理评估护理措施护理目标护理诊断/措施气体交换受损休息体位氧疗：SaO290%PaO260mmHg心理输液监测活动无耐力评估活动耐力制定活动计划监测活动反应指导生活自理2.常用护理诊断（1）气体交换受损：与肺淤血、肺水肿或伴肺部感染有关（2）活动无耐力：与氧的消耗增加及机体缺氧状态有关3.目标（1）病人呼吸困难减轻或消失（2）活动耐力增加心源性呼吸困难休息体位氧疗心理护理输液护理病情观察护理措施护理措施1、休息：明显呼吸困难时：卧床休息，减轻心脏负荷。劳力性呼吸困难：减少活动量，不引起症状为宜。夜间阵发性呼吸困难：加强夜间巡视，协助患者坐起。端坐呼吸：加强生活护理，协助患者大小便。此外：病室安静、整洁、开窗通风，衣物、被盖应宽松，以减少憋闷感。护理措施2、体位：根据病情取舒适体位。•垫高枕头•摇高床头•严重呼吸困难时，用床上小桌•坐于床缘，双腿下垂•软垫支托肩、臂、骶、膝部•加用床栏防止坠床半卧位端坐位舒适与安全护理措施氧疗输液护理病情观察明显缺氧表现：SaO290%,PaO260mmHg氧疗方法：鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸氧，间断或持续吸入,据缺氧程度调节氧流量•控制液体量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿•24h输液量1500ml，速度20-30d/min.安慰鼓励病人，稳定病人的情绪，降低交感神经的兴奋性，利于减轻呼吸困难观察呼吸频率、节律、呼吸音、紫绀程度；听诊心肺，记录心电图，测量生命体征。加强巡视（夜间），呼吸困难有无改善，皮肤发绀是否减轻，血气分析是否正常等心理护理心源性水肿原因：因心脏疾患所致的水肿，最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞。表现特点：最早出现在身体的低垂部位，以脚踝内侧，胫前部明显，卧床病人：背骶部，会阴部。呈压陷性水肿，逐渐延及全身，发展缓慢，重者延及全身，出现胸水、腹水伴有尿量减少，体重增加。心源性水肿右心衰竭有效循环血量减少肾血流量降低醛固酮增多钠水潴留组织液回吸收毛细血管压升高发生机制:静脉淤血水肿护理评估病史和症状体征检查:低蛋白、电解质护理评估护理措施护理目标护理诊断/措施体液过多休息与体位饮食用药护理病情观察测量体重观察尿量有皮肤完整性受损危险保护皮肤观察皮肤【心源性水肿】1.护理评估（1）病史：水肿部位、时间、特点、程度、发展速度，与饮食、体位和活动的关系、心理状态等（2）身体评估：水肿部位、范围、程度，水肿部位皮肤是否完整。（3）实验室及其他检查：有无低蛋白血症和电解质紊乱。2、常用护理诊断（1）体液过多：与水钠潴留、低蛋白血症有关（2）有皮肤完整性受损的危险：与组织营养不良、局部长时间受压有关3、目标（1）病人能叙述并执行低盐饮食计划，水肿减轻或消失（2）皮肤完整，不发生压疮4、护理措施及依据（1）体液过多①休息与体位：有助于增加肾血流量、提高肾小球滤过率促进水钠排出，减轻水肿。②饮食护理：予以低盐易消化饮食，少量多餐。低盐（5g/d）、高蛋白、易消化饮食。液体入量＜1500ml/d轻度水肿：限制活动重度水肿：卧床休息伴胸腹水：半卧位234、护理措施及依据③用药护理：遵医嘱使用利尿剂，观察用药后效果及药物副作用。④病情监测：定期测体重，记录24小时出入量。244、护理措施及依据（2）有皮肤完整性受损的危险①保护皮肤②观察皮肤情况255、评价（1）病人水肿减轻或消失。（2）皮肤无破损，无压疮。26护理措施2饮食：低盐、高蛋白、易消化食物、适当限制液体摄入量；低盐（食盐、含钠）每天5g以下，每天入水量在1500ml以内。3用药：正确使用利尿剂，必要时补充清蛋白，注意用药后尿量和体重变化，随时测血钾、钠、氯。4病情监测:每天测量体重、腹围，记录24h出入量，以观察水肿的消长。5加强皮肤护理：用气垫床保护皮肤，保持皮肤清洁。1)观察：有无发红、破溃、防止压疮。2)抬高肢体，衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好，勿用力抓痒，保持皮肤完整。避免在水肿部位进行穿刺，注意无菌操作，拔针后按压局部至不漏液为止。1休息与体位：轻度限制活动，重度卧床休息，胸水或腹水者半卧位胸痛多由循环系统疾病引起的心肌缺血所致，多见于心绞痛、心肌梗死，其它原因可见于主动脉夹层、急性心包炎、肥厚型心肌病等。性质：不同疾病有差异。胸痛几种常见胸痛特点比较病因特点心绞痛胸骨后压榨样痛，体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服消甘后缓解急性心肌梗死多无明显诱因，程度较重，持续时间长，含消甘后多不能缓解急性主动脉夹层胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛，可向背部放射急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧，呈刺痛，持续时间较长心血管神经症可出现心前区针刺样疼痛，但部位常不固定，与体力活无关，多在休息时发生，伴神经衰弱症状【胸痛chestpain】评估胸痛的部位、性质、疼痛程度、时间、有无明显诱因、伴随症状、缓解方式等。30护理措施200220012000立即休息，监测生命体征，吸氧并描记心电图。评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间。观察病人有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。•减少或避免诱因：嘱患者避免过劳、情绪激动、寒冷刺激等；调节饮食，禁烟酒，保持大便通畅，保持心境平和。用药护理：应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯（含服片剂、静滴、微量泵），控制滴速。观察不良反应（有无面部潮红、头痛、头晕心悸等不适）；其它：药物止痛（杜冷丁、吗啡、）心悸定义：是指病人自觉心跳或心慌并伴心前区不适感，心悸的发生常、与多种疾病引起的心脏搏动增强、各种心律失常及心脏神经官能症有关。特点：心悸严重程度不一定与病情成正比，心悸一般无危险性,但少数由严重心律失常所致者可发生猝死。【心悸palpitation】定义：指自觉心脏跳动的不适感。病因：心律失常器质性心脏病全身疾病药物生理因素等。评估：心悸的病因、严重程度、有无危险性、病人的心理表现等。33心悸护理措施Descriptionofthecontents1.卧床休息:避免左侧卧位2.氧气吸入：2-4L/min3.监测生命体征4.心理护理，稳定情绪1.镇静药物：舒乐安定（艾司唑仑），安定（地西泮）2.抗心律失常药：可达龙、心律平3.用药后的效果1劳逸结合、2生活规律、保持情绪稳定。3戒烟限酒、避免刺激性食物病情观察药物治疗健康教育卧床休息1.心率、心律、持续时间、伴随症状2.描记心电图3.发作诱因及缓解方式心源性晕厥由于心排血量突然骤减或中断引起一过性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失伴抽搐。面色苍白、恶心、呕吐、头晕、眼黑、出冷汗等。心源性晕厥概念伴随症状病因严重心律失常、严重主动脉瓣狭窄、心肌梗塞、心肌病、心脏压塞等。心源性晕厥特点：①先兆症状常不明显，持续时间甚短、反复发作的晕厥系病情严重和危险的征兆。②脑血流中断2~4秒即产生黑朦、5-10秒出现意识丧失；超过10秒出现抽搐。阿-斯综合征心源性晕厥护理措施：4、遵医嘱给予治疗：心率显著缓慢者：给予阿托品、异丙肾上腺素心律失常：给予抗心律失常的药物。5、做好抢救准备：药物、除颤仪、心脏起搏器等。1、立即卧床休息、吸氧。2、观察意识改变及生命体征变化。3、心电图检查、心电监护，严密监测心律、心率。(Adams-Stoessyndrome)病情严重的危险征兆心脏供血暂停3S以上可发生近乎晕厥；5S以上可发生晕厥；超过10S可发生阿斯—综合征。通常由于严重心律失常引起，可导致病人发生心脏性猝死。LOGOTHANKYOU!第二节常见症状体征及护理