护理文书书写要求

永嘉县人民医院胡红晓《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条中涉及有关护理记录的规定。护理记录属病人可以复印的资料护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料护理记录应是客观记录第一节基本概念护理文书：体温单医嘱单手术清点记录单病危（病重）护理记录单第二节书写基本规范1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。3、应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双（横）线划在错字上，然后用同色笔在错字的右上角更改字，并在括号内注明修改者的姓名。记（黄××）如：纪录严禁采用刮、粘、涂掩盖或除去原来的字迹。5、应当按照规定的内容书写，署名要签全名，以明确责任。如有带教学生，署名方式：老师/学生。6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。7、上级人员修改或补充下级人员护理文书时，应用红色水笔，签名并注明修改日期。8、因抢救急、危重患者未能及时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据时补记，并加以注明。二、各种记录单书写要求住院日期：入院第一天记录为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”,其余六天只写日期；换年或换月时写明年或月。手术后天数：手术次日为术后第一天,用阿拉伯数字连续写至术后10日止。手术后10日内行第二次手术或第三次手术：以分数形式表示，将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数作为分子,记录至最后一次手术后10日止。第一次手术10日后行第二次手术：记作1/2、2/2、3/2……依次类推。第一节体温单（一）眉栏（二）40～42℃之间相应时间栏用红笔顶格竖写病人入院、出院、转院、转科、手术、分娩、死亡、请假外出等项目。其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟,时间以24小时制中文竖写。（三）体温描记要求1、口温以蓝(黑)“点”(●)表示,腋温以蓝(黑)“叉”(×)表示,肛温以蓝(黑)“圆内点”(⊙)表示,耳温以蓝(黑)“▲”表示。2、采用降温措施30～60分钟后测得的体温,以“红圈”(○)表示,并以红虚线与降温前的体温在同一纵格内相连。如降温后所测体温不变，则在原体温点外以红圈表示。下一次测得的体温与降温前的体温相连。3、体温测量次数新病人Bid×2天；一般病人qd;体温不正常:37.5℃以上及术后3天内——tid;38℃以上——qid;39℃以上——6次/日;正常后连续Bid×2天10岁以下Bid;38℃以上6次/日。（四）脉博描记要求1、脉博用“红点”（●）表示。2、体温与脉率重叠,脉率在体温外画“红圈”。3、房颤（绌脉）只用画心率，用红圈（○）表示。4、体温、脉率超过设置范围,可在上下界描记后,用同色笔标上“↑”或“↓”。5、请假外出前后体温、脉搏描记不相连。(五)底栏项目：体重、血压、大便次数、入量、出量、尿量等。1、体重、血压：入院当天及每周应有体重、血压的记录。不能测体重时,应注明原因,如“卧床”、“平车推入”等。2、大便次数：一般情况下,每24h记录一次在相应时间栏内.灌肠后排便次数以“E”分之几表示。如1/E表示灌肠1次后排便1次;0/E表示灌肠1次后无大便;1-2/E表示灌肠前有1次大便,灌肠后又有2次大便。大便失禁用※，人工肛门用文字“造口”表示。肠镜检查前（恒康正清）口服后用“E”或在护理记录中用文字说明。3、24小时入量、出量、尿量记录在主要时段栏内。24h出入量记录1、入量：包括食物的含水量、饮水量、液体、血液在相应时间内的实际入量。2、出量：包括尿量、呕吐量、痰液量、大便、出血量、各种引流液量。异常时将其颜色、性质记录于病情栏内。3、应于每日晨间7时记录结束后,用红笔划两条红线,以蓝（黑）笔总结并将24小时出入量或尿量记录于体温单的主要时段栏内。医嘱种类长期医嘱临时医嘱第二节医嘱单长期医嘱：有效时间在24小时以上。在医生写明停止时间后失效。临时医嘱：有效时间在24小时以内的医嘱。医嘱手写电脑医嘱单记录要求（一）1、准确执行医嘱：（1）执行前要检查日期、格式、签名是否完整。（2）对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。（3）处理医嘱时应遵循“先急后缓”的原则。（4）一般不执行口头医嘱。因抢救急、危重者执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍再执行。抢救结束,执行护士应在医师据实补记医嘱后,注明执行时间并签名。（5）取消医嘱应由医生用红笔填“取消”字样并签名，护士核对。2、医嘱的时限性：长期备用医嘱(Prn)执行后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。医嘱单记录要求（二）3、有关医嘱执行签名的一些规定（1）对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱(心电图、各种化验检查、腰椎穿刺等)，护士不必签名。(2)输血医嘱：须双人核对，在输血单上及医嘱单上双签名（无其他护士时可由在岗医师核对签名）(3)药物过敏试验结果应由护士直接记录在临时医嘱单上,并实行双签名(无其他护士时可由在岗医师签名)。若为阳性结果,“+”（红色）表示。(4)重整医嘱：长期医嘱不必在医嘱单上注明执行时间和护士签名。第三节护理记录（根据温州市护理质控的初步意见）1、护理记录形式：一般护理记录和危重护理记录合二为一（即护理记录单）。采用时点记录法，不要作总结。2、记录范围及频次（1）记录范围:危重病人（病危、病重通知）、Ⅰ级护理病人、新病人及手术病人术前1天、术后当天，有病情变化、有特殊处理、特殊用药的病人需要护理记录。（2）记录频次：A、危重病人每1-2小时记录1次，病情变化随时记录；B、Ⅰ级护理每日记录1次，病情变化随时记录；C、术前1天、术后（Ⅱ、Ⅲ级护理病人）当日记录1次，病情变化随时记录；（3）新病人:所有新病人均写首次护理记录；包括病人性别、年龄、简要病史、拟什么诊断以什么方式入院。入院时神志、简要阳性体征及带入的管道等，过敏史、跌倒评估分值、皮肤情况、护理级别、饮食及需要特殊说明的情况等内容。压疮风险评估感觉潮湿活动方式(身体活动程度)活动能力(控制或改变姿势的能力)营养摩擦/剪切力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶尔浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题评分标准：最高23分，最低6分，15—16低度危险，13—14分中度危险，10—12分高度危险，9分非常危险。住院患者坠床/跌倒危险因子评估表危险因子（可多选）分数最近一年曾有不明原因跌倒经历1意识障碍1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）1活动障碍、肢体偏瘫3年龄（≥65岁）1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐椅）3头晕、眩晕、体位性低血压2服用影响意识或活动的药物：散瞳剂镇静安眠剂降压利尿剂镇挛抗癫剂麻醉止痛剂1住院中无家人或其他人员陪伴1总分评估者签名3、日常交班化验、特检达到预警值、特殊治疗、治疗过程中出现非预见性的不良反应要有记录。手术前一天：如“患者拟定明日上午行什么手术。常规术前准备”，如果有特殊术前准备要写明具体项目。手术后第一次交班：麻醉方式、手术名称、返回病房时间、麻醉清醒状态，生命体征、伤口敷料情况、手术体位、引流情况、特殊医嘱及其他特殊情况交代。手术后的第二天交班按照护理级别。3、其他意见：（1）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要告知内容或告知项目或采用健康教育项目执行单。（2）“跌倒危险因子评估”、“压疮危险因子评估”评估记录1次，只记录分值。（3）特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效，常规的长期用药体现在医嘱单上即可。（4）取消口服药发放的执行记录。输血有反应者作记录。（5）输液执行记录可采用输液执行单或直接在输液瓶上签名并记录时间。（6）出院护理记录只需写明今日出院，已经行饮食、活动、药物等相关出院指导。补充要点：1、体现专科性、针对性、及时性、真实性反映病情动态变化。2、及时补充诊断。3、加强与医生之间沟通。住院病历的保管和管理1、入院后:护士将所有的医疗文件按住院病历顺序排列好，置病历夹内保管。2、出院后:医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，护士按出院病历排列顺序整理好，交病案室管理和保存。3、住院期间:护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。①妥善保管，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。②本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。③未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。④复印病历：患者身份证——医务科证明——指定人员将病历送到指定地点复印（根据《医疗事故处理条例》中规定能提供复印的资料）。书写不当之处：1、存在空缺：如其它需要说明的情况很多同事容易忘记主要书写：随机血糖，特殊检查包括日期2、阴性体征有全抄现象：应写护士能观察体检到的阳性体征及与疾病密切相关的阴性体征3、诊断没有及时更改，应加强与医生的沟通，及时修正诊断。4、书写程度没有量化，如水肿，要注明轻、中、重度及性质，氧流量要注明具体流量等。5、时点记录不及时，危重病人的病情记录要及时、正确记录当时的情况。6、生命体征记录不完整：有需测体温的，一定要测脉搏或心率、呼吸，并要观察伴随症状，记录完整。使用降温药后，要观察记录有无出汗及你给予他的护理措施等。血压高的病人要观察伴随症状并记录，使用降压药后要及时复测血压并记录。7、交班书写要体现连贯性，如留置导尿，要注明为什么，留置后每天要观察记录，拔管后要观察能否自行排尿并记录；便秘病人使用通便药后要观察排便情况并记录。8、其它需注意的：如心率不齐的病人要了解记录心电图的结果；护士宣教的内容不要写“嘱”，应写告知、指导、协助等；输血评估记录时间段（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕），开始输血时，护士记录输血开始时间，评估体温、血压、脉搏、呼吸、输血速度。输血开始15分钟，评估体温、血压、脉搏、呼吸、输血速度及体液平衡情况及穿刺部位有无异常。记录患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生。每一袋血输完15分钟内：要评估体温、血压、脉搏、呼吸、体液平衡情况及穿刺部位有无异常。记录患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生，记录输血结束时间，患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生。9、压疮评分概念模糊，记录不及时。请多提宝贵意见谢谢！